关节镜下应用自体肌腱辅以同种异体肌腱重建治疗膝关节多发韧带损伤的临床效果

徐 华，万伏银，王友华

（南通大学附属医院骨科，江苏226001）

膝关节多发韧带损伤常由于剧烈运动或车祸等直接暴力引起，多伴有膝关节脱位，有时会合并血管神经损伤[1]，需要手术治疗来恢复关节的稳定性。近年来随着关节镜技术的快速发展，镜下韧带重建技术日趋成熟[2-3]。多发韧带重建较为复杂，术前伤情评估、术后功能康复都会影响预后。本文回顾性分析2016 年7 月—2019 年6 月我科收治的15 例膝关节多发韧带损伤患者临床资料，探讨关节镜下应用自体肌腱辅以同种异体肌腱重建的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 膝关节多发韧带损伤患者15 例，其中男性 8 例，女性 7 例，年龄 20～55 岁，平均 42岁。致伤原因：运动损伤5 例，车祸伤8 例，普通外伤2 例。其中前十字韧带（ACL）、内侧副韧带（MCL）损伤 5 例，ACL、后交叉韧带（PCL） 损伤 4 例，ACL、PCL、MCL 损伤 4 例，ACL、PCL、外侧副韧带（LCL）损伤2 例，合并半月板的明显撕裂10 例，急性膝关节脱位3 例于急诊复位后收住入院，腓总神经损伤1例。术前行X 线片、CT、MRI 检查，全面了解膝关节是否存在骨折、脱位，评估多发韧带损伤情况。受伤至手术时间3～12 d，平均5 天。纳入标准：（1）MRI确诊两根或两根以上膝关节韧带损伤；（2）年龄18～60 岁；（3）抽屉试验、Lachman 试验、内外翻应力试验有两项或两项以上阳性。排除标准：（1）合并头胸腹等严重伤；（2）胫骨平台或股骨髁等膝关节周围严重骨折者；（3）膝关节周围软组织严重损伤者。

1.2 手术方法 首先根据患者意愿及韧带损伤情况，两根韧带损伤一般采用自体腘绳肌腱、腓骨长肌腱为主，两根以上韧带损伤一般加用同种异体肌腱。采用下肢坐骨神经+股神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，常规上气囊止血带，术区消毒铺巾。常规取膝关节前外、前内入路行关节镜检查，清理阻挡视野的滑膜，检查有无半月板、软骨损伤及游离体，确定ACL、PCL 损伤情况。关节镜下彻底清理滑膜组织，缝合或部分切除撕裂的半月板，清理ACL、PCL 残端。然后尽量在ACL、PCL 的胫骨和股骨止点足印区打入定位导针，位置满意后根据移植物直径扩髓，股骨侧采用袢钢板（美国施乐辉公司）悬吊固定，胫骨侧用挤压螺钉固定。MCL 与LCL 重建在关节外进行，MCL 重建的骨隧道开口位于股骨内上髁顶点近、后方5 mm 左右，胫骨侧位于鹅足近端附近，胫骨侧皮质较硬采用悬吊固定，股骨侧用挤压螺钉固定。LCL重建作膝关节外后方切口，探查并保护腓总神经，然后在腓骨头颈部及股骨外上髁附近做隧道，移植物穿过腓骨头隧道，正好对折双股拉入股骨隧道，用1枚挤压螺钉固定。最后逐层缝合，包扎切口。

1.3 术后康复 膝关节伸直位支具保护4～6 周。术后第2 天起行直腿抬高股四头肌力量训练，术后3～4 周在可耐受范围内使用双拐或单拐在支具保护下逐步负重活动。ACL 重建术后4 周开始进行膝关节被动屈伸活动，PCL 重建术后5～6 周开始进行膝关节被动屈伸活动，循序渐进，逐步加大屈曲角度，限制最大角度，过大角度会影响PCL 移植物，一般术后6 周被动屈曲90°左右。术后8 周继续主动和被动膝关节全范围活动，支具保护下可逐步脱拐负重活动。术后3 个月基本恢复膝关节日常活动，术后6个月可以开始进行慢跑和轻度体育活动。术后9 月内尽量避免高强度、高对抗性运动。

1.4 观察指标 记录手术时间，观察切口愈合、并发症等情况。术后定期门诊随访，复查X 线片、CT、MRI，进行膝关节活动度检查，抽屉试验、Lachman 试验和内外翻应力试验检查膝关节稳定性。末次随访时进行膝关节Lysholm 功能评分。

2 结 果

手术时间75～120 min，平均90.2 min。术后切口均Ⅰ期愈合。患者术后随访9～24 个月，平均14.2 个月。所有患者抽屉试验、Lachman 试验和内外翻应力试验阴性，影像学检查提示膝关节对合关系良好、重建的韧带显影良好。术后6 个月所有患者恢复正常活动，末次随访时根据膝关节Lysholm 功能评分标准，优 4 例，良 9 例，一般 2 例，优良率为 86.7%。1 例腓总神经损伤患者，术中探查见神经挫伤水肿、连续性尚好，术中进行松解保护，术后予以营养神经治疗，6 个月后运动完全恢复，感觉稍减退。

3 讨 论

膝关节软组织平衡与稳定主要依靠前、后交叉韧带及内外侧副韧带的支撑和约束，任何一根韧带损伤如处理不当，都可能会引起膝关节慢性不稳定，从而加速骨关节的退变。由剧烈运动引起的膝关节多发韧带损伤常合并半月板损伤，由车祸等直接暴力引起的损伤常伴有膝关节脱位，有时会合并血管神经损伤。以往大切口的开放手术及钢丝贯穿缝合技术创伤大，缝合韧带不易愈合，术后疤痕粘连导致关节功能差，目前关节镜微创技术已是趋势。本组15 例患者采用关节镜下应用自体肌腱辅以同种异体肌腱重建，术后患者抽屉试验、Lachman 试验和内外翻应力试验均为阴性，影像学检查提示膝关节对合关系良好、重建的韧带显影良好，术后6 个月患者完全恢复正常活动，末次随访时根据膝关节Lysholm功能评分优良率达86.7%。

关节镜下膝关节多发韧带重建术主要具有以下优势：（1）与传统开放手术相比，关节镜下重建手术切口小，更微创，术后很少发生膝关节粘连，有利于功能康复；（2）关节镜可以全面了解关节内情况，本组发现10 例合并半月板损伤，术中一并行半月板修整，关节镜监视下便于术中调节移植物张力；（3）可达到韧带精确的解剖重建，移植物强度远优于以往的韧带修补术，允许早期功能锻炼。术前要综合评估患者全身情况，优先处理致命复合伤，然后处理膝关节周围骨折、血管神经损伤、软组织开放伤，最后处理韧带损伤[4-5]。关于多发韧带损伤是否一期全部处理，目前尚有争议。部分学者认为应优先处理侧副韧带，6 周后再行交叉韧带手术，这样更有利于改善关节活动度，一期处理可能会加重膝关节粘连[6]。目前不少学者更倾向一期全部重建，认为患者术后随访满意度良好，Lysholm 功能评分良好[7-8]。笔者亦建议行一期重建，本组15 例患者排除手术禁忌证后，根据伤情3～12 天后行关节镜下多发韧带重建术，对交叉韧带和侧副韧带损伤一并处理。从膝关节稳定性的重要性来说，PCL、LCL 较为重要，优先考虑重建；1 度和2 度MCL 损伤可以先保守治疗，后期根据患者预后决定后期是否行手术，3 度MCL 损伤建议一期手术。ACL 的重要性虽然不及PCL，但长期慢性不稳定会引起膝关节的无力、慢性疼痛、关节软骨退变等，因此建议在移植物准备充分的情况下，55 岁以下患者建议行一期ACL 重建。本组15 例患者均一期重建断裂的 PCL、LCL、ACL、MCL，效果良好。

综上所述，关节镜下自体肌腱辅以同种异体肌腱一期重建修复多发韧带损伤，可有效恢复膝关节的稳定性，创伤小，解剖重建，有利于膝关节功能的恢复，是治疗膝关节多发韧带损伤的有效方法。本研究纳入例数较少，今后将开展大样本量、更长时间的随访研究来评估临床疗效。