肛门病术后便秘发生的原因及临床策略浅析*

樊文彬，王熙，李磊，杨向东，蓝海波

1成都肛肠专科医院肛二科 四川成都610031

2四川洲际胃肠肛门病医院便秘科 四川成都610031

1 概述

肛门病（痔、肛瘘、肛裂、直肠息肉、直肠阴道瘘等）手术后常见并发症有尿潴留、感染、疼痛、水肿、出血、便秘、肛门坠胀、慢性盆腔疼痛等[1]。便秘作为肛门病术后常见并发症之一，严重影响临床疗效及患者身心健康。便秘是指在多种致病因素作用下，出现排粪困难、排粪量少、排粪次数减少或排粪不尽感等临床表现的疾病[2]。肛门病术后便秘患者，由于干结粪便的物理刺激作用，导致伤口反复撕裂，创面愈合时间延长[3]。肛门病术后便秘的发生，还可能增加创口出血、感染、水肿、疼痛等并发症的发生率，影响患者术后生活质量。因此，对肛门病术后便秘的发生原因、预防措施、临床策略进行归纳分析具有重要的临床意义。笔者将长期临床经验与文献研究结果相结合，总结如下。

2 肛门病术后便秘原因分析

2.1 医源性因素

（1）手术操作不当致出口梗阻。手术操作（包括PPH术及传统外剥内扎手术）不当致出口梗阻。自意大利学者Longo于1998年首先报道通过吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治疗重度脱垂性痔[4]，PPH现已广泛运用于临床。国内报道PPH术后吻合口狭窄发生率为0.9%～5.8%[5-7]，其为肛门病术后便秘的原因之一。吻合口狭窄多发生在术后一个月，由吻合口瘢痕环状收缩形成，可能与患者瘢痕体质、荷包缝合过深、吻合口非同一平面、吻合口感染、术后大便次数过多或过少有关[8]。痔的传统术式无论外剥内扎创面开放式（Milligan-Morgan）手术、创面半开放式（Parks）手术、创面闭合式（Ferguson）手术，均涉及对肛缘切口的设计，手术过程中如未注意对肛管皮肤的保留及结扎点黏膜桥距离的把控，易导致肛门狭窄，进而引发便秘。（2）手术损伤排便感觉神经。齿状线上3 cm内为排便反射敏感区域，肛门病手术可能损伤正常组织及感觉神经，影响术后正常排便。（3）麻醉方式。与局麻、全麻相比，腰麻及骶麻在会阴部运动及感觉恢复方面时间较长，理论上发生肛门病术后便秘的可能性相对较高。研究证实，局部麻醉与较低的术后便秘发生率相关[9]。

2.2 患者因素

（1）既往有便秘病史。循证医学研究结果显示便秘在全球的总发病率为0.7%～79%，平均为16%[10]。痔和便秘同时出现率可高达76.1%[11]。因此，临床中有很大部分肛门病手术患者术前合并有便秘，术后易发生排便困难或便秘加重，从而导致诸多并发症发生，增加了治疗难度，亦增加了患者痛苦及经济负担。因此既往有便秘病史的肛门病手术患者，术前需做好检查及评估，制定干预措施以减少术后便秘的发生。（2）高焦虑水平。高焦虑水平为便秘的影响因素之一[12]。易焦虑患者围手术期中，紧张、焦虑等精神因素通过大脑皮层影响下丘脑和自主神经系统，尤其是副交感神经系统，使肠管张力减弱，胃肠道分泌消化液减少，大便传输减慢且粪便干结，从而导致便秘的发生。患者排便时精神紧张，盆底肌亦处于紧张状态，大便排出更加困难。（3）年龄。研究显示便秘随着年龄的增加呈指数增长[13]。随着年龄的增大，胃肠道功能逐渐减弱，盆底肌群收缩肌力下降，便秘发病率逐渐增高。因此老年患者术后便秘的发生率更高。（4）性别。心理上，女性较男性患者更容易意识到便秘症状的发生，但较少使用应对策略[12]；生理上，女性生产后盆底肌松弛，故女性尤其是经产妇更易发生术后便秘。（5）肛门解剖形态或功能异常。Boenicke等[14]通过前瞻性试验，采用单变量和多变量方法统计患者的克利夫兰便秘评分，发现经肛门吻合器直肠切除术（stapled transanal rectal resection，STARR）术后发生便秘的不利因素包括：直肠直径小、括约肌压力低和盆底下降增加。

2.3 围手术期生活习惯改变

（1）卧床时间影响。手术后卧床时间较长，住院期间患者除偶尔床旁活动，基本以卧床休息为主，活动量显著减少使肠蠕动减慢，从而导致便秘的发生。（2）饮食习惯改变。术后少渣流质饮食，食物中纤维素含量较少，肠蠕动减弱，从而导致便秘的发生。

2.4 术后疼痛影响

（1）伤口疼痛导致肛门括约肌痉挛。肛管直肠段对疼痛非常敏感，术后排便可引起肛门部的剧烈疼痛，反射性引起肛管括约肌痉挛，从而导致便秘。（2）阿片类镇痛药抑制肠道蠕动。阿片类药物有较强镇痛作用，同时也具有较强的止泻作用，术后运用可导致便秘，不推荐肛门病术后常规使用。其机制如下：阿片类受体分为μ、δ、κ三种，其中μ和δ受体结合抑制腺苷酸和神经末梢钙离子通道，激活钾离子通道，减少神经递质的释放。三种受体与肠间神经元释放乙酰胆碱和抑制运动神经元释放嘌呤/一氧化氮有关，均可抑制推进运动。μ、δ受体还能抑制黏膜下分泌运动神经元，减少水液进入肠腔[15]。因此，阿片类镇痛药不作为肛门病术后的首选止痛药，且应慎重使用。（3）因疼痛恐惧排便。术后疼痛明显的患者，因恐惧排便引起伤口疼痛，导致大便在肠道内停留时间过长出现排便困难，容易出现“创口疼痛-惧怕排便-排便困难-创口疼痛加重”的“恶性循环”。Parrish等[16]临床研究显示，采用多模式镇痛、超前镇痛可减轻肛门病术后疼痛。

3 肛门病术后便秘的预防策略

（1）重视病史。肛门病合并便秘病史的患者较多。以痔病为例，李文燕等[17]对138例在消化内科就诊的便秘或腹泻患者和在普外科就诊的痔病患者进行问卷调查，结果显示痔合并功能性便秘者29例，占参与调查者的35.8%。因此术前应询问既往是否有便秘病史，详细采集患者症状、病程及既往治疗史，完善术前各项检查，做好术前心理评估，以指导手术方式及诊疗方案的制定。（2）术前做好医患沟通。术前医护人员签署手术、麻醉同意书及医患沟通记录时，应将手术风险、术后并发症、注意事项等尽可能详细地告知患者，以便患者做好心理准备。术后面对诸如便秘等并发症发生时，患者能积极配合医生治疗，避免不必要的纠纷。（3）术后预防性用药。术后可常规预防性运用通便药物[18]，如福松（聚乙二醇4 000散）、乳果糖、麻仁软胶囊[19-20]等。颜景颖等[3]对109例痔病伴便秘者从术后第1天开始予以服用中药止痛如神汤（根据不同症状加减药味及剂量），以通腑泄热、祛风利湿、消肿止痛，结果表明可以有效减少痔病伴便秘者的术后并发症（包括术后便秘）的发生，加速创面愈合，提高患者满意度。（4）谨记微创理念，熟练操作。无论是以PPH为代表的吻合器手术、传统外剥内扎术，还是肛瘘及脓肿的切开引流或根治术等，都应将“微创”理念贯穿始终。手术中仔细辨识解剖结构，熟练操作，尽可能保护正常组织，将术后肛门功能的影响降至最低，减少包括便秘在内的术后并发症的发生。（5）加强围手术期膳食及活动指导。医护人员应加强围手术期活动指导：肛门病术后并非需要全天卧床休息，可嘱患者适当活动。此外，加速康复理念[16,21]亦提倡早日恢复日常活动。值得注意的是，痔病术后7～14 d为痔核脱落期，应避免剧烈活动。加强围手术期膳食指导：术后1～2 d少渣流质饮食，首次排便后应开始清淡正常饮食，早日恢复正常肠蠕动，形成良好的排便习惯。

4 肛门病术后便秘的治疗策略

4.1 明确病因

对肛门病术后便秘患者，应首先明确病因。了解便秘的病因和机制是治疗便秘、改善便秘症状及提高患者满意度的关键[22]。根据病因制定临床治疗方案才能取得满意的临床疗效。（1）疼痛导致术后便秘者考虑止痛治疗。给药形式可口服、肌肉注射、直肠内给药、经皮给药、患者自控镇痛、中医药疗法止痛。（2）因饮食习惯改变导致术后便秘的患者，应清淡饮食，搭配膳食纤维，多饮水。（3）若是肛门、直肠狭窄致便秘，大部分患者可通过定期扩肛缓解，笔者经验嘱患者用小号一次性肛门镜自行定期操作，可取得较好的临床效果，狭窄程度略重者可肠镜下行球囊扩张术缓解，极少数狭窄严重保守治疗无效的病例，一般应观察3～6个月后择期再次手术治疗。（4）术后便秘责之排便反射减弱的患者，切口愈合后可检查评估，定期行针灸及生物反馈治疗。（5）经产妇术后便秘责之盆底肌肌力较弱者，可予盆底肌训练。（6）对焦虑及抑郁患者，应辅以心理治疗，必要时心理咨询联合药物治疗。

4.2 辨别缓急

病情较急、围手术期便秘者应尽快处理，避免损伤创口影响手术效果。临床常予开塞露塞肛，仍排出困难者再予肥皂水灌肠治疗。灌肠应由主管医生或护士小心操作，避免戳伤痔核结扎点或吻合口导致大出血。病情缓和后应根据病因积极治疗。

4.3 阶梯用药

便秘急性症状处理后，应根据便秘的严重程度，由轻到重阶梯型用药。李宁教授等[23-24]提倡：首先调整生活方式及饮食构成，如食用增强肠蠕动的食物及香油、白醋等；第二步予肠道微生态调节：菌群抑制、益生菌、益生元等；第三步予生物反馈、容积型泻剂、渗透性泻剂；第四步才考虑采用骶神经刺激、促动力药、刺激性泻药。以上治疗均无效甚至灌肠无效者予手术治疗。

4.4 中西医结合治疗

采用中西医结合治疗肛门病术后便秘，常取得较好的临床疗效[25]。临床常用的中医特色治疗手段有：辨证施治中药内服[26-27]、针灸[28-29]、穴位埋线[30]、推拿按摩[31-33]、药膳饮食[34]、穴位贴敷[35-36]等。王成伟等[28]采用电针天枢穴治疗功能性便秘获得满意疗效，深刺治疗较浅刺治疗具有起效快、作用稳定的优点[28]。沙建梅等[34]报道用芪椹润肠药膳粥治疗痔术后便秘，取得较好临床效果。俞婷婷等[35]纳入15篇文献包含1 412例患者的荟萃分析，结果显示中药穴位贴敷治疗便秘安全有效。伦新[36]采用生大黄粉神阙贴敷治疗肛门病术后便秘，简单易行，能缩短术后排便时间及间隔时间，软化大便，提高患者术后生活质量。

4.5 重视心理疏导和治疗

研究显示[37]便秘患者的疾病信念、心理取向、疾病确信和疑病指数分值均较高，对疾病的关注程度过强，可能对正常生理现象过度担心。因此有便秘病史的患者应进行术前心理评估，必要时请精神心理科会诊评估[38]，必要时有针对性增强心理疏导。同时，医护人员应更主动、耐心、热情、真诚对待患者，以促进患者的身心健康。

4.6 加强术后护理及人文关怀

肛门病术后便秘的预防与治疗，护理工作及人文关怀也非常重要。细致周到地做好患者的膳食指导、活动指导、换药指导、生活关心、精神鼓励，都能起到积极的效果。

5 结语

便秘为肛门病术后常见并发症之一。本文就肛门病术后便秘发生的原因及临床诊疗思路展开讨论。肛门病术后便秘与医源性因素、患者因素、围手术期生活习惯的改变及术后疼痛等多种因素相关。医源性因素包括：PPH术后吻合口狭窄、传统手术切口设计欠妥、手术损伤排便感觉神经以及麻醉因素。患者因素有：既往有便秘病史、易焦虑体质、年龄较大、性别因素及肛门解剖形态或功能的异常。围手术期生活习惯改变及术后伤口疼痛也是肛门病术后便秘的原因。临床中应做好多途径预防工作，在重视既往便秘病史基础上术前做好医患沟通、术中谨记“微创”理念、术后常规预防性用药。术后出现便秘时，应根据病因制定合适的临床治疗方案，加强护理及人文关怀。