一期适形皮肤移植术在肛周大面积化脓性汗腺炎手术缺损修复中的应用（附14例报道）

赵永昌，李玉英△，杨小琴，孙锋，韩杰，吴潇烁，汤睿琪，刘姣姣

1 广州中医药大学第一附属医院肛肠科 广东广州 510405 2 广州市越秀区儿童医院康复科 广东广州 510000

3 广州中医药大学第一临床医学院 广东广州 510405

化脓性汗腺炎（hidradenitis suppurativa，HS）是发生在顶泌汗腺分布较多的腋窝、腹股沟区、臀部等部位的皮肤皮下感染性疾病。HS的诊断尚无统一标准，其诊断以临床表现为主，临床医生常根据Hurley分期评估HS的严重程度以及制定临床治疗方案[1]。对于HurleyⅡ期以上的病灶，手术切除是首选的治疗方法[2]。大面积HS术后皮肤缺损的修复，常采用创面开放二期愈合、皮肤移植术和皮瓣修复术。理想的修复方法不仅要实现创面的快速愈合，还需最大限度地恢复患者皮肤弹性、平整度等。本研究采用一期适形皮肤移植术（shaped skin grafting，SSG）对14例因肛周大面积HS行病灶广泛切除的患者进行缺损修复，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年2月至2018年2月在广州中医药大学第一附属医院诊断为肛周大面积HS需手术治疗的14例患者的临床资料，所有患者均采用常规病灶切除术联合一期适形皮肤移植术治疗。其中：男性12例，女性2例；年龄23～77岁，平均（42.35±12.17）岁；病程3～35年，平均（7.14±12.55）年；病变面积49～420 cm2，平均（62.16±24.22） cm2。13例患者曾于外院接受切开引流术治疗（具体不详）。

1.2 纳入与排除标准

1. 3 方法

1.3.1 术前准备 所有患者术前检查血常规、肝、肾功能、血糖、凝血四项、感染八项、心电图、胸部X光片、肝胆脾彩超、盆腔MRI、病理活检，排除手术禁忌。术前一晚予患者复方聚乙二醇电解质散137.5 g加入温水2 000 mL中，2 h内饮完，作肠道准备。常规备皮，术前禁食禁饮6 h，术前半小时静脉滴注广谱抗生素。

1.3.2 手术方法 全麻或腰硬联合麻醉，取俯卧折刀位，双腿分开30°（或截石位），手术区域常规消毒、铺巾。以大圆刀手工取皮或电动取皮刀在病灶表面取有色素沉着的柔软、有活性的薄中厚皮肤（有色素沉着皮肤皮下均为病变区域，如病灶面积大、表面皮肤破坏严重、皮源不足可取病灶周边或大腿后内侧0.3～0.4 mm薄中厚皮片），将待移植皮肤浸泡于生理盐水中备用。以探针、血管钳探查并引导，切开病灶所有窦道、脓腔，术中超声检查有助于发现亚临床病灶，可同时予以切开或切除。尽量

纳入标准：术前行盆腔MRI检查、病理检查，临床诊断为肛周大面积HS（术后皮肤缺损面积大于7 cm×7 cm），且行病灶切除术联合一期适形皮肤移植术的患者。排除标准:（1）临床资料不全者；（2）具有手术禁忌证者；（3）无法配合完成本研究者。保留病变区域内的正常皮岛。搔刮、修剪创床（清除病灶后的创面）基底脓腔壁组织，使创面新鲜、平整，生理盐水冲洗、充分止血。根据创床需要，可将待移植皮肤修剪成大小不一的皮片，大面积皮片移植前需作数个均匀分布的小切口以利于引流防止移植后皮下积液，再将其移植于创床。要求皮片完全覆盖创床、皮片之间不留间隙（适形皮肤移植术理念），必要时可以间断缝扎皮片边缘至创床基底加以固定。植皮完毕后以凡士林纱布覆盖创面，大量碎纱填充，敷无菌纱布并以宽弹力胶布适当加压包扎。

1.3.3 术后处理 术后定期监测患者生命体征、血常规、生化指标，术中病灶较大、脓液较多者，术后可再予抗生素治疗48～72 h。根据病灶位置需要，可适当控便及制动3 d，加以静脉营养支持；若情况允许，鼓励患者早期进食。术后3～5 d注意观察敷料渗液情况，如渗液多应及时更换外层敷料。7 d后可去除所有敷料，观察移植皮肤成活情况，先以安尔碘消毒，再以生理盐水冲洗创面后继续以凡士林纱布、无菌纱布覆盖包扎，3～5 d换药一次，直至创面愈合。

1. 4 观察指标

（1）创面愈合时间，指术后第1天至创面愈合的天数，创面愈合以移植皮肤成活或皮肤缺损创面完全上皮化为准。（2）复发：随诊12个月，手术区域再次出现化脓性炎症（例如出现皮下硬结、肿痛、流脓等症状）。（3）皮肤修复效果：观察患者修复部位皮肤色泽、创面情况、是否出现皮下血肿、感染及周围器官位移或畸形等不良反应。（4）瘢痕评分：在术后12个月进行温哥华瘢痕评分[3]，从创面的色泽（melanin，M）、厚度（height，H）、血管分布（vascularity，V）、柔软度（pliability，P）等4个指标进行评价。

1. 5 术后随访

1. 6 统计学方法

采用门诊复查、电话回访等形式随访12个月，详细记录复发、皮肤移植并发症等情况。

2 结果

2.1 创面愈合时间

14例患者术后创面愈合时间12～19 d，平均（14.21±2.33）d。

2.2 复发

随访12月，14例患者中，2例复发（在创面愈合后1个月内出现单个局灶性破溃渗液，经非麻醉下扩创引流2周后痊愈，随访均未再见复发），余12例未见复发。

2. 3 皮肤修复效果

22. 4 瘢痕情况

术后12个月，14例患者温哥华瘢痕评分分别为色泽评分（1.91±0.18）分、厚度评分（0.76±0.11）分、血管分布评分（0.93±0.26）分、柔软度评分（0.92±0.15）分。

14例患者的创面均顺利愈合，移植皮肤大部分成活，小部分皮肤坏死或脱落，其下创面仍能快速完成上皮化且未见明显瘢痕增生等，整体创面愈合后创面平整， 软光滑，未出现皮下血肿或感染，周围器官未发生明显位移或畸形。

3 典型案例回顾

3.1 案例1

患者男性，62岁，因“双侧臀部反复肿痛、流脓10余年”入院。专科查体：双侧臀部皮肤大面积病变（约21 cm×15 cm），皮肤色素沉着，皮下窦道融合成片，多处溃口（病灶表面的溃破口）并肉芽增生，按压病变区域可由溃口渗出黄白色粘稠秽臭脓液，与肛门不相通。入院诊断为“臀部化脓性汗腺炎”，HurleyⅢ期。手术治疗：病灶表面取皮+右臀部化脓性汗腺炎切除清创+一期适形皮肤移植术，术后创面愈合顺利出院，3个月后按时返院行左侧臀部化脓性汗腺炎手术治疗。随访3年未见复发。右侧臀部手术前后情况见图1。

图 1案例 1右侧臀部手术前后情况

3. 2 案例 2

患者男性，52岁，因“反复双侧臀部会阴部皮肤溃烂流脓30余年，多关节疼痛10余年”入院。患者近10余年来辗转国内多家医院就诊，曾采用多种药物（具体不详）及多次切开引流术（具体不详）治疗，病情仍逐渐加重。2015年曾在外院住院治疗，期间行皮肤活检，结果示：皮肤角化过度伴角化不全，棘层增厚。真皮内出现中性粒细胞、浆细胞、淋巴组织细胞组成的浸润团块，符合毛囊闭锁三联征。出院诊断为“SAPHO综合征（滑膜炎—痤疮—脓疱疹—骨肥厚—骨炎综合征）、毛囊闭锁三联征”。出院后予米诺环素胶囊、雷公藤多苷片、复方甘草酸苷片、塞来昔布胶囊等药物治疗。关节痛及皮疹好转，胸部、背部痤疮改善，偶有新发痤疮。但臀部、会阴部化脓性汗腺炎病灶范围持续扩大，伴反复低热、全身关节骨痛、下肢行动困难，严重影响患者生活质量。遂患者进一步来广州中医药大学第一附属医院就诊。入院诊断：1.肛周及会阴部化脓性汗腺炎，HurleyⅢ期；2.SAPHO综合征。专科查体：全身痤疮弥漫散发、色素沉着及瘢痕并存；双侧臀部、肛周、右下腹耻骨联合前及右侧腹股沟、阴囊根部、双侧大腿外侧皮肤广泛、多处感染性病灶，融合成片并多处溃破流脓，呈“盔甲”状，按压病变区域可由溃口渗出黄白色粘稠秽臭脓液。肛门直肠检查未见异常。于入院后第7天、17天、28天分次、分部位行左臀部、会阴腹股沟部、右臀及大腿部手术（化脓性汗腺炎切除清创+取皮术+一期适形皮肤移植术）。术后创面愈合顺利，低热及关节痛症状缓解，随访18个月未见复发。见图2。

4 讨论

目前认为HS发病始于毛囊堵塞，而毛囊漏斗部的过度角化加速了毛囊的堵塞、膨胀和破裂[4]，在细菌感染的参与下形成皮下结节、脓肿、窦道、瘢痕等皮损，其炎症反应可扩展至筋膜及肌肉。典型病变发病位置含有顶泌汗腺，但汗腺的炎症和破坏更倾向于继发而非本病病因[5]。性激素分泌异常、遗传因素、肥胖、免疫功能改变、吸烟等多种因素可能参与了HS的发病。HS在女性中发病率较高，但肛周及会阴部的HS以男性患者多见[6]。

化脓性汗腺炎的诊断以典型发病部位的临床表现为主，由于其可发生于多个部位且病程各阶段皮损的不同，常易误诊。HS组织病理活检无特异性表现，但有助于与恶性病变、肛周克罗恩病、结核等鉴别诊断，部分病例病理活检中可见假上皮瘤样增生。肛周化脓性汗腺炎初期的临床表现为在肛周会阴部、臀部皮内或皮下单发或多发，大小不等，与汗腺、毛囊分布一致的炎性痛性硬结、脓疱，早期诊断困难。随着病变慢性进展，可破溃形成窦道和溃疡，病灶融合，皮肤增厚、色素沉着，趋于典型。

图 22 案例 22手术前后情况

Hurley分期有助于治疗方案的选择。Ⅰ期：单一或多发肿胀形成，无窦道或瘢痕，此阶段可外用抗生素如红霉素、甲硝唑、四环素、克林霉素及维A酸类药物（包括阿维A、异维A酸和阿维A酯等），但外用药物疗效有限且易复发[7-9]。亦可行病灶切开引流术，能迅速缓解症状，但易复发或再发[10]。Ⅱ期：一个或更广泛的复发性脓肿，伴窦道形成和瘢痕；Ⅲ期：整个病损区均有多发性相互连结的窦道和脓肿。国外有文献报道抗TNF-α单克隆抗体治疗HurleyⅡ～Ⅲ期的HS重症患者具有较好的疗效[11-13]，但国内尚无此类药物治疗HS的报道。Kofler等[2]的报道提示，手术治疗HurleyⅡ～Ⅲ期患者的远期效果及生活质量的改善优于阿达木单抗。HurleyⅡ～Ⅲ期手术方式主要有传统的病灶切除术和扩大切除术。扩大切除术要求在完整切除皮损基础上扩大切除1～2 cm正常皮肤，切除深度可至深筋膜浅层[14-15]，与扩大切除术相比传统的病灶切除术复发率较高[10]。

本研究采用了传统的病灶切除术，主要出于避免扩大切除术对病灶周围正常组织的切除、保留病灶间的健康皮岛等方面的考虑，术前MRI、术中超声辅助及医生的仔细探查有助于病灶的彻底清除，即使有病灶残留也多是单个病灶，复发后及时给予简单的、非麻醉下的扩创引流后便能迅速痊愈。

大面积HurleyⅢ期HS手术后皮肤缺损较大，创面二期愈合完全上皮化修复时间长，甚至迁延数月不能完全修复，临床多采用一期或二期皮瓣转移术、皮肤移植术治疗。适当的修复方法不仅要实现创面快速愈合，而且要求创面修复后光滑平整、有良好的皮肤柔软度和弹性、与周围正常皮肤色泽保持一致。在笔者的临床实践中发现，大面积创面施行经典的邮票植皮术后易形成瘢痕挛缩、平整度较差、与周围皮肤颜色和质地差异较大，难以取得满意的治疗效果。针对此类肛周慢性难愈性伤口，笔者所在团队提出了适形皮肤移植术的理念，即根据病灶创床实际需要，灵活设计移植皮肤的取皮部位、厚度、大小、形状，使移植皮片之间不留间隙，适形完全覆盖创面，以提高移植皮肤存活率、加速创面愈合、减少瘢痕挛缩的植皮方法。该术式适用于骶尾部藏毛窦、肛周化脓性汗腺炎及其他原因所致肛周慢性难愈性皮肤伤口修复，这类疾病伤口有大小深浅不一、形状不规则、靠近肛门易污染、局限于皮肤皮下、不存在皮源不足及患者对修复后的外观要求不高等共同特点。笔者团队运用SSG治疗的肛周疾病（骶尾部藏毛窦、肛周化脓性汗腺炎及其他原因所致肛周慢性难愈性皮肤伤口）病灶位于皮下，病灶体表投影区的皮肤仍有活力，因此提倡尽量在拟切除病灶表面取皮，力求避免或减少副损伤，即原位取皮植皮（如案例1）。在移植皮片时，要求皮片之间不留间隙，适形完全覆盖创面，因此与典型邮票植皮术相比，能缩短难愈性伤口的愈合时间，减少瘢痕增生及挛缩。本研究发现部分移植皮肤色素沉着明显，分析其原因可能与取用病灶表面皮片本身有色素异常有关。但因肛周部位隐蔽，本研究纳入患者均知情同意，接受病灶原位皮肤移植以尽量减少他处取皮所致的损伤，若病灶表面可用皮肤不足可在病灶周边或大腿后内侧取皮予以补充。

综上所述，本研究分析了SSG在肛周大面积HS手术缺损修复中的应用效果，发现采用一期SSG加以修复后患者创面愈合加快，且修复后的创面柔软平整、瘢痕挛缩不明显，具有较好的疗效，值得进一步研究、推广。