围手术期液体管理与发生术后肠麻痹的潜在关系

评论者：卓长华（福建省肿瘤医院胃肠肿瘤外科，福建福州，350014）

目的：结直肠手术后出现肠麻痹仍是外科医生所面临的难题，它延迟了患者的康复进度并增加了住院时间和住院费用。该研究的目的是在充分、有效地实施加速康复路径的基础上，探讨围手术期液体管理对结直肠手术后发生肠麻痹的影响。

方法：这是一项基于公共数据库中前瞻性记录数据的回顾性队列研究。在整个研究期间，该医学中心全面实施标准化的加速康复路径。研究纳入2011-2016年连续收治的、患有良性或恶性肿瘤而接受结直肠切除手术的所有患者。术后肠麻痹（POI）的定义为需重新置入鼻胃管。本研究比较了术后有和无肠麻痹患者的围手术期液体管理和手术学结果。通过多因素Logistic回归分析判断影响患者肠麻痹的潜在危险因素。

结果：在该研究中，共纳入4 205例患者，其中有377例（9%）患者在术后第4天（IRQ：2～5天）发生了POI。POI患者术中输液量为（3.2±2.6）L，非POI患者的输液量为（2.5±1.7）L（P＜0.001）。术后第1天，POI患者的体重增加了（3.8±7.1）kg，非POI患者增加了（3.0±6.6）kg（P=0.272）；术后第2天，POI患者的体重增加了（4.4±6.5）kg，非POI患者增加了（3.1±7.0）kg（P=0.028）；出院时两组患者的体重分别增长了（1.8±6.0）kg和（0.0±6.0）kg（P=0.002）。将全部有统计学意义（P＜0.05）的人口学指标、液体管理以及手术学相关的参数进行多因素分析后发现：术后当天的输液量＞3 L（OR=1.65；95%CI：1.13～2.41；P=0.009）、术后第2天体重增加＞2.5 kg（OR=1.49；95%CI：1.01～2.21；P=0.048） 和有 出 现 术 后 并 发 症 （OR=2.00；95%CI：1.39～2.90；P＜0.001）均是发生POI的独立危险因素。

结论：液体超负荷和术后并发症的发生是发生POI的独立危险因素。这需要采取措施来保持围手术期液体摄入量低于建议的阈值。

【评论】输液量过载与POI的发生存在明确的相关性。接受择期结肠手术的患者术后常规静脉输液组（每天≥3L水和154mmol钠）导致术后体重增加3kg以上，与限制性输液组（每天≤2L水和77mmol钠）相比延迟了胃肠道功能的恢复、延长了住院时间[1]。相比于常规方案，限制性输液方案的心肺并发症（7%vs.24%，P=0.007）和组织愈合并发症（16%vs.31%，P=0.04）的发生率均降低[2]。新近的研究表明，围手术期限制性输液是预防POI的一种有效方法。一项ERAS队列包含了911例连续收治的结直肠癌患者，在术后当天将限制性输液方案定义为＜3L，低于该值的患者短期并发症更少、住院时间更短，甚至5年生存率可以提高[3]。Hübner等[4]发现术后第2天体重增加超过2.5kg是呼吸系统并发症和肠麻痹发生的危险因素。本研究结果表明，液体超负荷和发生术后并发症是发生POI的独立危险因素，建议保持围手术期液体摄入量低于所建议的阈值。