线阵超声内镜在缺乏MRCP可疑胆总管结石中的应用价值研究

夏邦红，商玉兰，田 川，王 敏△

重庆市南川区人民医院：1.肝胆外科；2.消化内科，重庆 408400

胆总管结石是临床上的常见病，可引起一系列严重并发症。腹部彩超和腹部CT是诊断胆总管结石的常用技术，但易受腹腔内气体影响，从而降低诊断的准确性。磁共振胰胆管造影(MRCP)作为无创检查手段，目前已成为胆总管结石诊断的主要方法，但部分特殊患者因年龄，体内有金属材料等因素不能顺利完成MRCP检查[1]。环扫超声内镜(EUS)作为一项微创诊疗手段，其诊断胆总管结石的准确性与MRCP和经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)一致，尤其是在诊断胆总管结石直径小于0.5 cm的患者时，EUS具有更高的灵敏度和特异度[2-3]。而线阵EUS在胆总管结石诊断中的应用价值鲜有报道，本研究回顾分析本院2013年4月至2019年4月临床诊断为可疑胆总管结石，因不同原因不能进行MRCP检查，行线阵EUS检查诊断为胆总管结石，并通过ERCP取石或外科手术证实，探讨线阵EUS在这类特殊患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2013年4月至2019年4月本院消化内科和肝胆外科可疑胆总管结石患者，将因不同原因未能进行MRCP检查的313例怀疑胆总管结石患者纳入研究。

纳入标准：所有患者具有以下临床症状中至少2项。(1)急性上腹痛，伴或不伴有胆囊结石；(2)不明原因肝功能异常；(3)胆总管直径>6 mm(胆囊完整)或胆总管直径>8 mm(胆囊切除术后)；(4)腹部彩超或CT怀疑胆总管结石或胆源性胰腺炎。排除标准：(1)完成MRCP检查并获得满意影像资料；(2)腹部彩超或CT明确胆总管结石诊断；(3)肝功能损害由药物或乙醇导致；(4)确诊为胆道系统肿瘤；(5)严重心肺功能疾病不能耐受EUS检查等。

1.2操作方法 采用线阵EUS(SU7000，EG-530UT，富士，日本东京)，检查频率选用5.0～7.5 MHz。患者取左侧卧位，利多卡因表面麻醉，术前静脉注射地西泮5 mg。所有患者线阵EUS操作由1位有经验(独立完成线阵EUS检查胆胰系统累计超过1 000例)的操作者完成检查。患者分别从胃、十二指肠球部和降段检查胆总管。线阵EUS诊断胆总管结石标准：胆总管内出现单个或多个高回声团块，后方伴有声影，结石回声与管壁之间有明确诊断分界。

所有患者行线阵EUS检查后3 d内按常规方法行ERCP。对ERCP造影发现胆总管结石均利用取石网篮和(或)取石气囊取石；如ERCP未见明确结石均行取石气囊自左右肝管清扫至胆总管末端；如ERCP操作失败或不能进行，转肝胆外科行外科手术取石。线阵EUS检查未见结石征象，若有ERCP或手术指征，行ERCP或外科手术治疗；若无ERCP或手术指征，随访肝功、超声和线阵EUS 6个月。

1.3统计学处理 以ERCP或外科手术取石结果为“金标准”，计算线阵EUS在缺乏MRCP诊断时诊断胆总管结石的灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值，以及EUS与ERCP的符合率。

2 结 果

在313例未行MRCP检查的患者中，男185例(59.1%)，女128例(40.9%)；年龄52～91岁，平均(73.6±11.7)岁。胆囊完整者219例，合并有胆囊结石103例。

线阵EUS诊断为胆总管结石127例，结石发现率为40.57%。结石直径>1.0 cm 13例，0.5～1.0 cm 78例，<0.5 cm 36例。线阵EUS诊断为胆总管结石的127例患者均行ERCP，123例成功完成ERCP操作，2例插管失败转由外科手术取石，2例直径0.3 cm结石患者经ERCP未见结石征象，利用取石气囊未取出结石。

所有患者由同一位EUS医生完成线阵EUS检查，EUS检查时间5～20 min，平均(10.5±2.3)min，未出现严重并发症导致检查停止。行ERCP患者中，有6例患者出现并发症，包括2例ERCP相关急性胰腺炎，3例高淀粉酶血症，1例菌血症。所有患者经药物治疗后恢复，无死亡、穿孔、需外科干预等ERCP相关严重并发症。

其他186例EUS阴性患者，有167例完成随访。随访6个月未发现结石征象。线阵EUS诊断胆总管结石的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为100.00%、98.82%、98.43%和100.00%，EUS与ERCP的符合率达99.31%。

3 讨 论

胆总管结石是临床上常见疾病，术前腹部彩超、螺旋CT、MRCP、EUS等无创检查均有助于胆总管结石的诊断，不同的非侵入性参数也可预测胆总管结石，避免胆道造影术[3-5]。EUS和MRCP是诊断胆总管结石最精确的首选无创检查方法。在诊断胆总管结石方面，EUS与MRCP比较，差异无统计学意义(P<0.05)[2]，但MRCP检查时需要患者满足和配合检查的要求，这些对老年患者，尤其是高龄患者存在困难。在本文的回顾性研究中，多数患者因年龄大，不能配合检查而未完成MRCP检查；而安装有心脏起搏器、体内带有金属物件、怀孕等因素是MRCP检查的绝对禁忌证和相对禁忌证，也限制了MRCP在这类患者中的应用[1]。EUS主要是应用超声原理，对这类患者无相关禁忌，同时在老年患者中，只需要患者能够耐受胃镜检查，即可完成EUS检查。在本回顾性研究中，313例患者因不能配合检查者的要求、安装有心脏起搏器、体内金属异物等不同原因未能完成MRCP检查，而所有患者均可顺利完成线阵EUS检查，同时，所有线阵EUS检查患者无严重并发症发生。提示线阵EUS作为诊断胆总管结石的重要手段在不能完成MRCP检查患者中是安全有效的。

ERCP被认为是诊断胆总管结石的“金标准”，但ERCP仍是一项有潜在并发症的有创检查[6-7]。怀疑胆总管结石或隐匿性结石，EUS可以大量减少不适当的胆管侵入性检查[8-9]。胆总管结石在EUS下表现为胆管腔内伴有声影的强回声团，其与管壁之间可见明确的分界，而胆管壁完整连续。EUS将内镜和高分辨率的超声显像相结合，使胆管系统不受肠腔内气体影响和避开腹壁脂肪影响而清晰显像，能提高胆总管结石的诊断率。本研究中线阵EUS诊断胆总管结石的灵敏度和特异度达100.0%和98.82%，与ERCP的符合率达99.31%。2例线阵EUS提示阳性结石，但ERCP未取出结石，分析原因为结石较小，在使用解痉药物后，结石自行排出可能，提示线阵EUS诊断胆总管结石具有较高的准确性。

由于经费限制，不是所有医院均可以配备包括超声小探头、环扫EUS和线阵EUS在内的完善EUS系统，尤其是在中国广大中西部地区基层医院，经费有限和磁共振质量受限条件下，将线阵EUS应用于胆道系统的检查，可提升部分基层医院EUS的应用。线阵EUS不仅可用于胆总管结石的诊断，同时可实施EUS引导下细针穿刺术，用于胆总管结石和胆道肿瘤的鉴别诊断[10-12]。其有助于胰腺癌的确诊，为掌握和开展EUS引导下的胰腺假性囊肿引流、腹腔神经节、经胃和十二指肠胆道引流及辅助进行ERCP行胆总管结石取出术等治疗技术提供便利[13-15]。

本研究将线阵EUS应用于胆道系统，发现线阵EUS诊断胆总管结石的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为100.00%、98.82%、98.43%、100.00%,与国外关于环扫EUS在诊断胆总管结石方面的价值相似[16-17],提示线阵EUS可用于临床怀疑胆总管结石患者，但不能完成MRCP检查的替代检查方法和补充检查手段。线阵EUS的操作要求较高，不仅需要有侧视镜的操作经验，还需要对线阵EUS具有操作经验和技巧，这对初学者有一定难度，需要在有经验的EUS医生指导下进行[18]。

总之，本研究结果显示，对临床上可疑胆总管结石，体表超声和CT不能明确诊断，而MRCP检查受限或不能进行时，线阵EUS作为无创、安全、准确的检查手段，可用于可疑胆总管结石的诊断，作为MRCP的替代检查方法和补充检查手段。