产后腹直肌分离诊治进展

2020-02-12丘小娟邢贞通张立宁

解放军医学院学报 2020年10期

丘小娟，邢贞通，颜励，张立宁,3

1 解放军总医院海南医院康复诊疗区，海南三亚 572013 ；2 三亚市海棠区医疗联合体，海南三亚572013 ；3 解放军总医院第一医学中心康复医学科，北京 100853

腹直肌分离(diastasis recti abdominis，DRA) 是产后常见的并发症，会导致超重、肥胖的体态，使产妇产生自卑感，承受巨大的精神压力和心理压力，生活质量下降。DRA 长期不愈合者，可能出现腰背痛甚至脏器移位[1]、疝气等并发症[2]。现就腹直肌分离康复治疗研究进展综述如下。

1 腹直肌分离发病率及诊断

腹直肌分离是指左右两个腹直肌的分离，主要是两个腹直肌之间连接的白线拉伸和变薄，也就是腹直肌间距离(iner-recti distance，IRD)的增加、腹白线(linea alba，LA) 的宽度增大[3]。LA 的形态学差异可能是对妊娠腹内压力增加的一种适应[4]。据报道第1 次怀孕至产后12 个月的孕妇，妊娠21周DRA 患病率为33.1%，产后6 周为60.0%，产后6 个月为45.5%，产后12 个月为32.6%[5]。产后复查时间晚、分娩方式为剖宫产、新生儿出生体质量大及产后体质量指数(BMI) 低者在产后6 周发生DRA 的风险大[6]。妊娠引起的荷尔蒙变化、子宫增大对腹壁施加的机械应力、骨盆前倾伴或不伴腰椎前凸、腹内压升高、剖宫产、多胎妊娠、胎儿畸形以及胶原结构的遗传条件缺陷( 包括胶原Ⅲ/ Ⅰ比例的先天性不均衡) 等都与产后腹直肌分离有关[7]。较大的腹直肌分离会影响腹壁的功能，其在姿势、躯干稳定性、呼吸、胎儿分娩、躯干屈曲、旋转和侧弯中的作用将受到较大的影响[8]。因此，腹直肌分离的康复治疗尤为重要。DRA 的康复主要是减小IRD，使腹直肌间的距离恢复正常范围，除此之外，还要关注LA 的特征变化，将LA 作为胸腰腹系统的一个重要的组成部分进行评估[9-10]。

病理性IRD 的大小没有统一标准。DRA 可发生在LA 的任何位置上，肚脐以上型腹直肌分离最常见[11]。有文献报道一般在脐上4.5 cm、脐、脐下4.5 cm 进行测量。腹直肌分离等级：1) 非DRA被设定为＜2 个手指；2) 轻度扩张为2 ～ 3 个指腹分离；3) 中度扩张为3 ～ 4 个指腹分离；4) 重度扩张为4 个或4 个以上指腹分离[5]。所以在仰卧位触诊测量时，超过2 指的宽度是诊断腹直肌分离的临床标准[12]。在超声检查下，腹直肌间距离超过2.2 ～ 2.3 cm 可诊断为腹直肌分离[13]。但国内大多数文献表示基于人体腹部正常解剖结构，双侧腹直肌分离距离小于2.0 cm 为正常，超过2.0 cm 则提示腹直肌分离[6]。Van de Water 和Benjamin 等[13]对触诊法、卷尺、卡尺、超声波、CT 和MRI 评估腹直肌分离的方法进行了Meta 分析，结果Pearson相关显示，卡尺和超声测量的相关系数r=0.66 ～0.79。卡尺和超声的组内相关系数(ICC) 为0.78 ～0.97，两者之间有很高的复测信度、评价者间- 评价者内信度。表明超声和卡尺是评价DRA 的有效方法。

2 康复治疗

2.1 腹部肌肉训练有研究表明，DRA 患者躯干的旋转功能下降[14]。因此，要对躯干肌肉进行肌力训练。Van Wingerden 等[15]从解剖- 生物力学的角度上分析，认为腹壁锻炼对腹直肌分离症康复可能有效。这意味着，在产后早期腹部锻炼可能是DRA 的非手术解决方案[8]。

李江英等[16]对剖宫产24 h 以上、顺产12 h 以上、经测量显示腹直肌分离宽度2 cm 以上的86 例患者进行康复治疗观察，治疗师指导患者进行仰卧抬腿、搭桥运动、平地卷腹、跪姿收腹、跪姿伸腿、站姿收腹等各种动作的训练，显效为腹直肌距离＜2 cm，有效为腹直肌距离缩小1 cm 以上，无效为腹直肌距离缩小＜1 cm ；总有效率=( 显效例数+有效例数)/ 总例数×100%。结果显示总有效率达100%。通过这些动作训练，能够刺激腹部肌肉，收紧腹腰，从而修复腹直肌分离。Thabet 和Alshehri[17]将40 例患者分为两组，A 组进行深层核心肌群稳定训练联合传统腹部锻炼计划，B 只接受传统腹部运动项目，每周3 次，总持续时间为8 周。结果显示A 组腹直肌间距离治疗前平均值(28.35±1.04) mm，治疗后平均值为(20.05±0.69) mm，差异有统计学意义(P ＜0.05)；B 组腹直肌间距离治疗前平均值为(28.50±0.95) mm，治疗后平均值(23.65±1.14) mm，差异有统计学意义(P ＜0.05)。其认为在运动过程中将核心稳定训练添加到腹部运动中，可以有效地治疗DRA，也可减轻DRA 引起的下背疼。其中腹部核心肌腹横肌在腹直肌分离距离减少中起重要作用[15]。

Mahalakshmi 等[18]探讨腹直肌锻炼对初产妇的影响，顺产后第3 天进行腹直肌肌力训练，剖宫产后42 d 进行腹直肌肌力训练；治疗师指导进行坐姿横向挤压腹部、仰卧屈膝抬头挤压腹部肌肉、骨盆倾斜练习、臀桥运动激活腹部核心肌群等。顺产组第2 周再次进行DRA 评估，治疗后较治疗前DRA 平均减少(2.1±1.6) 指宽，差异有统计学意义(P ＜0.01) ；剖宫产组第6 周再次进行DRA 评估，干预前后DRA(n=32) 的平均差异为(2.81±1.8) 指宽(P ＜0.01)。表明顺产后早期患者和剖宫产后42 d 进行腹直肌肌力训练均能明显减少腹直肌间距离。

2.2 物理因子治疗神经肌肉电刺激、生物反馈电刺激、超声波治疗都是目前临床研究及应用较多的物理因子治疗方法，并且均对腹直肌分离症有显著的治疗作用。

神经肌肉电刺激：邹文花等[19]采用功能锻炼联合神经肌肉电刺激方式治疗96 例产后腹直肌分离患者，将其随机分为两组，常规组治疗师指导患者进行腹式呼吸、Pull-Ins、Splinted Curlups 锻炼，3 次 /d，5 ～ 10 min/ 次，3 个动作循环进行；实验组在常规组的基础上联合神经肌肉电刺激治疗，电刺激部位为产妇腹部两侧腹外斜肌、腹横肌以及腹直肌位置，电流大小以产妇最大耐受程度为限，1 次 /d，30 min/ 次，以 5 ～ 10 次为 1 个疗程。结果显示治疗后，实验组视觉模拟评分(VAS)(4.02±1.08) 分，低于常规组的 (5.23±1.19) 分 (P ＜0.05) ；实验组脐上围、脐围以及脐下围(82.08±6.13) cm、(80.50±5.38) cm、(84.26±5.20) cm 均小于常规组的 (85.17±5.57) cm、(86.89±5.01) cm、(91.43±5.25) cm (P ＜0.05)。其认为采用腹直肌锻炼与神经肌肉电刺激协同治疗效果突出，产妇后背疼痛有明显改善，腹围逐渐恢复正常。而Kamel和Yousif[20]研究证实，神经肌肉电刺激治疗联合腹肌训练的有效率为50%，明显高于单纯腹肌训练组有效率(25.88%)。此外，杨怜琳等[21]通过对4 例陈旧性腹直肌分离患者采用神经肌肉电刺激治疗，结果显示腹直肌分离距离治疗前平均分离数值为3.625 cm，治疗后平均分离数值为2.5 cm ；VAS 评分治疗前平均值为2.75 分，治疗后平均值为0.75 分，且无不良反应。因此，神经肌肉电刺激对早期产后腹直肌分离和陈旧性腹直肌分离均有较好的效果。神经肌肉电刺激治疗刺激腹部肌肉，进而减少骨骼肌肉萎缩，有效增加骨骼肌肌肉厚度，增加肌肉力量[22-24]。

吴洁等[25]探讨了生物反馈治疗对产后腹直肌分离的疗效，观察组(39 例) 给予神经肌肉电刺激治疗仪行生物反馈治疗，主要刺激腹外斜肌、腹直肌、腹横肌，电流大小以产妇腹部肌肉有跳动感但无疼痛为宜，30 min/ 次，1 次/d ；对照组(38例) 采用产后收腹带进行锻炼，1 h/d。结果显示治疗后，观察组腹直肌分离距离≤2 cm 的比例为94.87%(37/39)，对照组为71.05%(27/38)。表明生物反馈治疗可促进产后腹直肌分离的恢复。其治疗DRA 的机制是通过20 ～ 50 Hz 低频电流刺激特定肌肉群使其收缩，从而达到治疗目的[25]。赵松岩[26]研究显示仿生物电刺激治疗DRA 有效率为77.4%，明显高于产后收腹带治疗(40.0%)。究其原因，仿生物电刺激通过不断刺激产妇腹部肌肉使其收缩，进而对松弛的腹壁局部肌群进行强化训练，从而使其肌肉群逐渐恢复正常功能[27]。

2.3 肌内效贴布 Mady[28]探讨了肌内效贴布Kinesio taping (KT) 对产后妇女腹周的影响，通过对26 名产后8 周的妇女进行4 周腹部KT 治疗，KT 治疗方法为 2 对“I” 型贴布，第 1 对贴布沿左右腹直肌起点到剑突处贴，第2 对贴布敷于脐上下4.5 cm处。结果显示顺产最小腰围、腰围和最宽腰围治疗前减治疗后的总差值分别为(5.272±2.493) cm、(6.272±3.165) cm、(4.454±2.381) cm ；剖宫产最小腰围、腰围和最宽腰围治疗前减治疗后的总差值分别为 (4.533±2.065) cm、(4.666±2.743) cm、(4.666±1.988) cm。表明KT 治疗对产后有无腹直肌分离症的患者均可明显减少腰围。Gürşen 等[29]报道剖宫产后第4 ～ 6 个月腹直肌分离患者24 例：一组给予KT 联合运动锻炼治疗，另一组只进行运动锻炼，每周2 次在腹直肌、腹外斜肌和剖宫产切口上应用KT，为期4 周。此外，两组患者均接受骨盆后倾、核心稳定和腹部矫正练习以及呼吸技术，5 d/ 周，3 次/d，每个动作重复15 次。结果KT+ 运动组在腹直肌力量、仰卧起坐试验、VAS、腰围和罗兰·莫里斯残疾问卷测量方面的改善明显优于运动组(P ＜0.05)。其认为与单独运动相比，添加KT 对腹部恢复更有效。KT 可以刺激皮肤机械感受器，并通过皮肤拉伸增强胶带区域的感觉反馈，从而改善不活动肌肉的收缩[30]。而KT 治疗DRA 的机制可能是通过胶带方向、胶带张力、皮肤张力和胶带区域来提高肌肉力量[31]。

2.4 悬吊治疗邬婉蓉等[32]观察了悬吊训练联合电刺激治疗产后腹直肌分离的临床疗效，将40 例腹直肌分离＞2 cm 的患者随机分为治疗组和对照组，治疗组接受悬吊训练联合电刺激治疗，对照组单用电刺激治疗；电刺激治疗部位主要是腹直肌，腹外斜肌，强度以患者感受为主，30 min/ 次，1 次/d。悬吊训练主要是在仰卧位，悬吊起双踝关节，进行腰腹部核心肌群的相关专项动作训练；或者在侧卧位，悬吊起单侧踝关节，进行腰腹部相关的动作训练。结果显示治疗后，治疗组腹直肌分离距离≤2 cm 有17 例，有效率为85.0% ；对照组腹直肌分离距离≤2 cm 有11 例，有效率为55.0%。其认为悬吊训练联合电刺激治疗腹直肌分离优于单用电刺激治疗，因为悬吊训练更有针对性，可主动激活失活肌群，在电刺激的基础上进一步巩固了疗效。悬吊训练是常见的力量功能训练方法之一，主要是对小肌肉群力量的提升[33]。

2.5 腹式呼吸腹直肌具有腹式呼吸的功能，而腹式呼吸具有调节自主神经功能、改善肺通气、增强消化系统功能、减缓应激产生的紧张焦虑状态的作用，所以腹式呼吸在腹直肌分离治疗中是最常见的锻炼方法。刘秀珍等[34]将94 例产后腹直肌分离患者随机分为两组，对照组仅进行腹式呼吸锻炼，腹式呼吸锻炼时，患者取仰卧位，鼻吸气时腹部向上，然后采用缩唇呼气并将腹部收回，根据电脑节奏进行反复练习，每次30 min，1 次/d；观察组在此基础上增加电刺激，刺激腹部肌肉，电流强度以患者感受到明显肌肉收缩但无疼痛为宜，25 min/ 次，隔天1 次，每10 次为一个疗程。结果腹式呼吸组有效率为82.98%，背部疼痛好转率为31.91% ；联合组有效率为95.74%。说明腹式呼吸锻炼有助于腹直肌分离康复。李欢[35]的研究显示腹式呼吸锻炼组总有效率为60.00%，证明腹式呼吸锻炼可以改善腹直肌分离症。