肝癌TACE 术后CDFI 血流信号分级与CT 增强扫描表现及生存时间的关系

邱永娟，张 莉，沈智勇

（江苏省南通市肿瘤医院①影像科，②病案室，江苏 南通 226361）

原发性肝细胞癌是我国常见的恶性肿瘤，发病隐匿，多数患者就诊时已失去手术切除机会［1］。2017年肝癌诊疗指南中指出，对于高龄、严重肝硬化、肿瘤数目多、巨大无法完整切除、术后无法保留足够功能代偿肝组织、血管侵犯、肝外转移等患者，经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是首选治疗方案［2］。CDFI 可提供肿瘤血供信息，评价肝癌TACE 术后疗效［3］。然而，超声评价TACE 后预后研究较少。本研究分析肝癌患者TACE 术后肿瘤的CDFI 血流信号，并与CT 增强扫描对比，随访患者生存时间，以探讨超声在肝癌TACE 术后评估中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2013 年6 月至2014 年6 月行TACE 治疗且资料完整的肝癌患者38 例，其中男25 例，女13 例；年龄34～77 岁，平均（58±12）岁。均经临床、超声、CT、AFP 及其他检查确诊，纳入标准：Ⅱb 期、Ⅲa 期或Ⅲb 期患者，肝功能分级Child-Pugh A 或B 级；肝肾功能正常；影像学图像清晰；随访资料完整。排除标准：肝功能严重障碍（Child-Pugh C 级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；凝血功能严重减退，且无法纠正；门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；合并活动性肝炎或严重感染且同时治疗者；肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3 个月者；恶病质或多器官功能衰竭；肾功能障碍；图像不清晰者；治疗期间接受消融者；对比剂过敏者，失随访者。肿瘤均为单发，最大径5.2～14.5 cm；位于肝左叶17 例，右叶21例；Ⅱb 期11 例，Ⅲa 期23 例，Ⅲb 期4 例。行1 次TACE 治疗2 例，2 次14 例，3 次及以上22 例。

1.2 TACE 方法 采用Seldinger 插管法行腹腔动脉或肝总动脉造影，明确肿瘤位置、供血血管。将导管超选择置入肿瘤供血动脉，注入以下化疗药物中的3种（吡柔比星10～30 mg、5-氟尿嘧啶500～1 000 mg、奥沙利铂50～100 mg、顺铂30～40 mg），超液态碘油5～15 mL 与化疗药混合，在荧光透视下注入。完毕用明胶海绵颗粒（350～560 μm）栓塞供血动脉，术后给予对症治疗，间隔1 个月，再进行下一次治疗。

1.3 超声检查 末次TACE 术后1～6 个月内行超声检查。超声、CT 检查同期（间隔时间1 周内），若先行CT 增强扫描，超声隔天进行。多次检查以末次检查纳入研究。使用Philips IU22 超声仪，探头频率3～5 MHz。检查前禁食、空腹8 h 以上，常规检查肝胆脾胰腹腔等部位，着重了解肝脏有无慢性肝病、肝硬化、肿瘤位置、结节数目、最大径、包膜、声晕、内部血流信号情况，以及门静脉是否存在瘤栓、腹腔是否有转移灶等。先行二维超声检查，确定肿瘤部位，然后采用CDFI 分析肿瘤内部血流信号，血流信号分为无明显血流（-）、分支状血流（+）和篮状血流（++）［4］。

1.4 CT 检查 CT 随访根据患者对TACE 的耐受程度、治疗反应及肝功能变化进行，通常于末次TACE后1～6 个月行CT 扫描［5］。多次检查以末次检查纳入研究。采用Siemens Sensation 16 CT 机，扫描参数：120 kV，层距、层厚均为5 mm，先行上腹部平扫，然后经肘静脉注射碘海醇100 mL，流率3 mL/s，行动脉期（30 s）、门静脉期（60～70 s）、延迟期（120～180 s）3 期扫描。观察肿瘤内部碘油沉积、增强扫描表现。

1.5 随访 采用电话、信件方式随访患者生存时间。生存时间计算从肿瘤末次TACE 术后超声检查开始，至患者死亡。

1.6 统计学分析 采用SPSS 24.0 软件，计量资料以±s 表示；CDFI 血流信号分级与CT 增强扫描表现比较行秩相关检验，采用Kaplan-Meier 法描绘生存曲线，生存分析采用log-rank 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤CDFI 血流信号与CT 增强扫描表现的相关性 CDFI 血流信号分级与CT 增强扫描表现存在相关性，秩相关检验r=0.38，P=0.019。CDFI 有血流信号时，CT 示肿瘤内多存在强化（表1，图1）；CDFI未见明显血流信号时，CT 示肿瘤碘油沉积好（图2）。

表1 CDFI 血流信号分级与CT 增强扫描表现 例

图1 男，54 岁，右叶肝癌，经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗4 次后3 个月，生存时间12 个月 图1a CDFI 示血流信号++级 图1b CT平扫示肿瘤内局部碘油沉积 图1c CT 动脉期示不均匀碘油沉积（黑三角）及非沉积区强化（黑箭）图2 男，63 岁，右叶肝癌，TACE 治疗6次后2 个月，生存时间32 个月 图2a CDFI 示内部无明显血流信号（-级）图2b CT 平扫示肿瘤内部碘油沉积良好（▲）图2c CT 动脉期见碘油沉积较好，无明显强化

2.2 不同血流信号分级患者生存时间比较 CDFI血流分级为“-”的患者生存时间36～48 个月，平均（39±8）个月，中位生存期38 个月；“+”患者生存时间18～34 个月，平均（27±9）个月，中位生存期29个月；“++”患者生存时间8～32 个月，平均（18±8）个月，中位生存期17 个月；血流信号分级高者，生存时间短，不同CDFI 血流信号分级患者的生存时间差异有统计学意义（χ2=19.36，P＜0.000 1）（图3）。

图3 3 组生存时间曲线

3 讨论

CT 是肝癌TACE 术后目前广泛采用的随访方法，增强扫描能准确反映肿瘤血供的丰富程度，评估肿瘤是否存在活性［5］，对肝癌TACE 术后疗效及其残灶活性的评估有重要作用［6］。TACE 术后肝癌复发病理表现为肿瘤内新生肿瘤血管形成，与动脉栓塞不完全、侧支循环形成、动脉-门脉分流有关［7］。但有研究［8-9］认为，碘油在CT 上呈致密高密度，可能会影响增强扫描后对残留肿瘤强化的观察，影响CT 对疗效评价的敏感性和准确性。

CDFI 可反映肝癌介入治疗后肿瘤内部及其周围血供的变化情况，评价肿瘤供血减少、消失或增加［7］，为肝癌介入术后判断预后提供一种简便的影像学方法。肝癌TACE 后肿瘤存在血供，表明碘油沉积差、有癌细胞残留；碘油沉积是TACE 术后影响预后的独立危险因素，沉积越少，表明预后越差［10］。分子机制研究［11］表明，TACE 栓塞肿瘤血管，复发灶碘油沉积差，残癌细胞血管内皮细胞生长因子分泌增强、微血管密度（MVD）表达增加。CDFI 血流信号可直观地反映微血管丰富程度，宏观、无创评价肝癌的发生发展［12］。肝癌CDFI 血流信号分级与MVD 表达相关，CDFI 分级较高者，MVD 表达较高、预后较差［13-14］。本研究随访结果显示，CDFI 分级与生存时间有相关性，肝癌患者TACE 术后血流信号阴性者，平均生存时间较长，血流信号分级高者，平均生存时间较短（χ2=19.36，P＜0.000 1）。本研究中CDFI 血流信号分级与CT 增强扫描表现存在相关性（秩相关检验r＝0.38，P=0.019），肿瘤内超声检查有血流信号者，CT动脉期也多强化。

总之，虽然CDFI 可显示肿瘤内血供信息，但仍存在一些缺陷，如角度依赖性、混叠效应、对缓慢血流不敏感；碘油沉积的高密度也可产生声影，干扰对血流信号的评估，以致部分肝癌TACE 术后CDFI 血流信号出现假阴性。本研究中5 例CT 增强扫描可见强化，而CDFI 血流信号为阴性。MRI 多平面立体成像对比度较高［5］，可对原发性肝癌TACE 术后疗效进行更精确的评估。同时超声造影可显示肿瘤微血管［15］，弥补CDFI 的不足，今后可运用超声造影检查肝肿瘤，并进行更精细研究，以更好评价超声在肝癌TACE 术后随访评估中的作用。