新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术后接受辅助化疗不能改善Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者的无复发生存率

评论者：李来元（甘肃省人民医院肛肠外科，甘肃兰州，730000）

【评论】辅助化疗能否降低Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的无复发生存率、提高长期生存率仍存在争议。一项包括4 项RCT 的荟萃分析发现辅助化疗未能改善行新辅助放化疗和TME 手术的Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的总生存率、无复发生存率和远处转移率，仅发现距肛缘10～15 cm的直肠癌其无复发生存率和远处转移率有改善，但似乎这个亚组更应归类为结肠癌[1]。相反，一项包括12 696 例患者的回顾性研究发现，在接受术前放化疗的Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者中予以辅助化疗可提高生存率[2]。辅助化疗方案、辅助化疗开始时机、辅助化疗完成度均存在差异，加上患者依从性差，可导致相互矛盾的研究结论。

该研究表明yp 分期和整块切除是预测肿瘤复发的因素。有研究表明，cT3直肠癌患者在nCRT+TME 手术后，yp0～Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期分别占50%、25%和25%，5 年总生存率分别为85%、65%和小于60%[3]，《欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）临床实践指南：直肠癌的诊断、治疗与随访(2017版)》认为T或N分期降低是结局良好的预测因素，而不是预测辅助治疗效果的临床指标。对于接受术前nCRT/RT 且ypⅢ期及高危ypⅡ期的直肠癌患者，应考虑进行辅助化疗[4]。那对于pCR 者辅助化疗是否获益？意大利一项研究纳入566例术前放化疗后ypCR患者，结果发现无复发生存率和肿瘤特异性生存率没有从辅助化疗中获益[5]。而一项倾向性评分匹配研究证实术前放化疗后的ypT0N0患者接受辅助化疗有更好的总生存获益，临床分期T3/T4和淋巴结阳性的患者从辅助化疗中获益最多[6]。

对于局部进展期直肠癌患者，最大程度使肿瘤降期的全新辅助治疗（TNT）似乎是一个合理的治疗方案，在未被纳入指南之前，施行该方案需要临床医生和患者进行充分沟通。目前正在进行的一项多中心随机对照试验（NCT02008656）可能会为TNT在直肠癌治疗中的作用提供说明。