18F-FDG PET/MRI 用于直肠癌术前放化疗后进行TNM再分期的初步经验

评论者：张荣欣（中山大学肿瘤防治中心，广东广州，510060）

【评论】《欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）临床实践指南：直肠癌的诊断、治疗与随访(2017 版)》推荐采用“肛门指诊+腔内超声+高分辨率MRI”评估局部进展期直肠癌。根据结果将患者分为极早期、早期、中期、局部进展期和晚期，针对不同风险类别的患者推荐不同的治疗模式。而对于治疗后的评估，往往也沿用术前评估的模式。但是，由于局部组织的水肿和纤维化、炎症以及血管增生等，MRI 在评估直肠癌新辅助放化疗后局部分期的准确性降低[1]。MERCURY 研究结果显示对于CRM 来说，未经过放化疗直肠癌患者的评估准确性能够达到91%，而放化疗后的患者仅能达到77%[2]。肛门指诊的准确性依赖医生的经验以及肿瘤局部的表现（比如活动度等状态），高达47%的患者得不到准确的分期。腔内超声难以区分肿瘤和周围组织的纤维化/炎症，可能导致分期过度。虽然有越来越多的研究探索PET/CT 在直肠癌新辅助治疗后再分期中的作用，但标准尚未统一，所以敏感度和特异度存在较大差异（敏感度45%～100%，特异度为59%～96%）[3]。

PET/MRI 是一种新型的混合成像技术，结合了MRI 软组织形态学成像和正电子发射断层成像（PET）功能成像[4]。PET/MRI 的检测出现于1997年，经过13 年的完善和发展之后，逐渐开始在临床中使用[5]。该研究探索PET/MRI 技术是否能在直肠癌新辅助治疗后的TNM 分期再评估中显现出优势，结果显示PET/MRI 对于ypT 分期的准确率略高于MRI（92%vs.89%），对于ypN 分期的准确率也略高于MRI（92%vs.86%）。遗憾的是该研究得出的优势差异并未得到统计学的意义（该研究的样本量小，而且差异也可能由抽样误差造成，尚不能说明何种方法准确率更高）。该研究也发现PET/MRI 在肺转移诊断方面存在一定局限。可能的原因是肺部的核磁共振信号弱，MRI 检查对肺部的显像不清晰，对病灶的钙化不敏感，心跳和呼吸引起的伪影会影响到图像的真实性。

评论者认为PET/MRI 对于直肠癌放化疗后的TNM分期再评估虽然具有一定优势，但对远处转移病灶的判断效能尚不足。结合到评论者所在医院的PET/MRI 检查费用实际（几乎相当于PET/CT 检查费用的2 倍），而且PET/MRI 本身在评估方面并未展现出绝对的优势，因此对于PET/MRI在直肠癌新辅助放化疗后TNM分期再评估中的应用价值还需要进一步的探索和更多研究数据的支持。