宫腔镜电切术治疗宫腔粘连对子宫内膜修复的影响

马德云，张卫民2，王晓平，应锦华，郑靖莉

(广东省东莞市黄江医院 1.妇产科，2.放射科，广东 东莞 523750)

宫腔粘连是指由于感染、创伤、手术等因素导致的子宫内膜基底层损伤，引起宫腔、宫颈管发生粘连，可影响患者的生育功能。中、重度宫腔粘连患者的子宫内膜破坏严重，子宫容受性差，即便怀孕也易发生流产[1]。宫腔镜下宫腔粘连切除术是在宫腔镜辅助下分离或切开宫腔粘连，以恢复正常月经、改善妊娠结局，同时具有创伤小、恢复快等优势，是目前临床治疗宫腔粘连的常用方法[2]。宫腔镜下宫腔粘连切除术可有效分离宫腔粘连，但同时也会造成新的子宫内膜损伤而引起粘连。这是由于实施电切操作时电切环温度较高，引起组织受热、脱水，热损伤破坏组织结构[3]。单、双极系统均是通过热效应破坏组织结构以达到切割目的，但其工作原理不同，对组织细胞产生的热损伤也有差别[4]。本研究探讨了单、双极宫腔镜电切术治疗宫腔粘连对子宫内膜修复的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2018年9月在本院治疗的宫腔粘连患者200例，纳入标准：(1)诊断符合美国生育协会宫腔粘连分类标准；(2)患者及家属知情同意。(3)本文经本院伦理学会批准。排除标准：(1)合并有恶性肿瘤、甲状腺疾病、肝肾功能障碍、血液系统等疾病；(2)因卵巢、垂体、下丘脑病变引起的闭经。根据手术方式分为观察组(n=98)和对照组(n=102)，两组患者一般资料见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗及随访方法

两组手术器械均在月经干净后5天内接受宫腔镜手术，宫腔电切镜生产厂家为日本Olympus公司。B超监护仪器生产厂家为美国GE公司(型号Voluson-730Pro)，探头频率3.5 MHZ。术前做肠道准备，术前2h于肛门内放置卡孕栓以软化宫颈。行静脉全身麻醉，手术全程在B超监护下操作。患者取膀胱截石位，扩官棒逐号扩张宫颈至l0号。边膨宫边置入宫腔镜，在B超监护下进行宫腔镜手术，分离粘连、恢复子宫腔正常形态。首先采用针状电极打开宫腔粘连，环状电极切除粘连组织，标本送病理检查。如合并子宫内膜息肉、子宫纵隔等病变者同时处理，使宫底部充分显露，两侧输卵管开口清晰可见。

观察组给予双极电切术，双极电切功率：180～200 W，膨宫介质：0.9%氯化钠溶液。对照组给予单极电切术，单极电切功率：40～80 W，膨宫介质：5%葡萄糖溶液。两组膨宫液3 000～5 000 mL，膨宫压力：100 mmHg，膨宫液流速200 mL/min，电极移动速度1～1.5 cm/s。电切手术尽量控制在60 min内完成，手术时间过长者建议二期手术。

术毕注入医用透明质酸钠2 mL预防粘连，并给予戊酸雌二醇片和黄体酮胶囊序贯治疗3个疗程。术后随访3个月观察疗效和并发症情况，行B超检查测量子宫内膜厚度，血液样本检测性激素水平，并运用宫腔镜检查患者宫腔形态。

1.3 检测方法

两组均于术后3个月时进行B超检查，嘱患者膀胱充盈后测量子宫内膜厚度，检测仪器为美国GE公司型号Voluson-730Pro型超声诊断仪。分别于术前和术后3个月于清晨抽取空腹外周静脉血3 mL，置于枸橼酸钠抗凝管，以转速3 000 r/min、离心半径10 cm、离心时间5 min分离血清雌二醇(E2)、孕酮(P)，采用电化学发光法测定水平，检测仪器：罗氏e601全自动化学发光免疫分析仪，试剂盒生产厂家：南京建成生物工程研究所。

1.4 疗效标准

术后3个月进行宫腔镜复查治愈：患者月经恢复，宫腔形态正常；有效：患者月经恢复，但月经量仍少，宫腔形态基本正常；无效：患者月经未恢复，复查宫腔再粘连。总有效=治愈+有效。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 治疗效果

从表2可见，观察组治愈率、有效率均优于对照组，说明宫腔镜双极电切术比单极电切术治疗宫腔粘连有较好的效果(P<0.05)。

表2 两组治疗疗效比较 (例，%)

2.2 两组术后3个月B超检查

如表3所示，观察组术后内膜厚度明显高于对照组(P<0.05)，说明宫腔镜双极电切术比单极电切术治疗宫腔粘连对子宫内膜的损伤小，恢复快。

表3 两组术后3个月B超检查

2.3 两组手术前后血清E2、P水平比较

与术前比较，两组组术后3个月后，E2、P升高明显(P<0.05)；但术后3个月，两组血清E2、P水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明宫腔镜双极电切术比单极电切术对卵巢功能的恢复在三个月后无显著差异，见表4。

表4 两组手术前后血清E2、P水平比较

2.4 两组并发症比较

观察组术中发生电解质紊乱2例，子宫穿孔2例，并发症发生率为4.08%，对照组发生子宫穿孔1例，并发症发生率为0.98%，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.905，P=0.341>0.05)。

3 讨 论

宫腔粘连又称Asheman综合征，其本质是子宫内膜纤维化，可导致月经异常、不孕、反复流产等。宫腔感染、宫腔侵入性操作时粗暴操作所致的医源性损伤均可导致子宫内膜基底层损伤，继而发生宫腔粘连[5]。近年来随着人工流产率的增加，宫腔粘连发生率也随之上升。宫腔镜下宫腔粘连切除术是目前临床处理宫腔粘连的首选方法，常在腹腔镜或B超辅助下实施[6]。开腹手术治疗宫腔粘连现在很少采用，除非在宫腔镜下分离很困难[7]。

宫腔镜下手术视野清晰，可有效分离或切开宫腔粘连，具有创伤小、恢复快等优势，术中严格执行无菌操作规程，术后应用透明质酸预防粘连，并预防性应用抗生素防止感染，以减少再次粘连的风险[8]。宫腔镜下宫腔粘连切除术可能造成新的子宫内膜损伤而引起宫腔粘连。这与术中电切操作时电切环温度较高引起的组织损伤有关，如何减少电切损伤是宫腔镜手术的重要研究课题[9]。单、双极电切系统均是通过热效应破坏组织结构以达到切割目的，但其工作原理不同，对组织细胞产生的热损伤也有差别[10]。

本研究中采用双极电切系统治疗者疗效优于采用单极电切系统治疗者，术后患者的子宫内膜厚度明显高于采用单极电切系统治疗者。这一结果提示，相比较单极电切术，宫腔镜双极电切术治疗宫腔粘连有较好的效果，更有助于子宫内膜修复，以恢复正常的月经和宫腔形态。这可能是由于单极电切系统的电路经过人体全身，产生的热效应相对较大，对子宫内膜基底部及邻近组织造成的热损伤程度也较严重，单极电极经过的剖面两侧和下方可形成一条狭窄的热坏死带，可导致新的瘢痕组织形成[11]，而双极电路系统电路仅经过部分组织，不需使用回路的电极板，其造成的热损伤相对局限，极少累计邻近器官和组织，术后子宫内膜修复更快，产生新的瘢痕组织和再次粘连的风险小，因此月经和宫腔形态可得到更好的恢复[12]。

性激素水平是反映子宫、卵巢功能的常用血清学指标。流产、清宫等宫腔操作后引起雌孕激素水平下降，进而导致月经量少、子宫萎缩[13]。本研究发现两组患者术后3个月E2、P较术前升高，术后3个月时血清E2、P水平组间比较差异无统计学意义，这一结果提示，宫腔镜单极电切术和双极电切术治疗宫腔粘连时均可改善子宫、卵巢功能，其对子宫、卵巢功能的影响程度相仿。

本研究还发现，采用宫腔镜双极电切术治疗时术中发生电解质紊乱2例，子宫穿孔2例。这是由于采用宫腔镜双极电切术治疗时双极系统必须在电解质溶液中工作，因此使用0.9%氯化钠溶液作为离子膨宫介质，易造成电解质紊乱并发症[14]。子宫穿孔与患者宫腔边缘或纤维肌性粘连有关，宫腔镜操作时稍有不慎即可能导致子宫穿孔[15]，但两组并发症发生率比较差异无统计学意义。这一结果提示，宫腔镜双极电切术治疗宫腔粘连可引起电解质紊乱、子宫穿孔等并发症，但其发生率较低，并未显著增加并发症发生风险，安全性良好。虽然，在临床上两种方法应用比较成熟，但是为了进行更好的推广，还需进一步用大数据进行调查研究，以期提高宫腔镜治疗宫腔粘连疗效，减少并发症发生率。

综上所述，相比较单极电切术，宫腔镜双极电切术治疗宫腔粘连有较好的效果，有助于子宫内膜和卵巢功能修复。