岳阳市2011年至2018年孕产妇死亡变化趋势分析与干预对策

陶 婷彭敏丹许 茜郑 洁吴仕元

(1.衡阳市妇幼保健院，湖南 衡阳 421001；2.岳阳市妇幼保健院，湖南 岳阳 414000)

孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区医疗卫生、妇幼保健工作水平及母婴安全管理的一项重要指标，也是国务院《中国妇女发展规划纲要(2011—2020年)》指标之一[1]，近年来，随着国家母婴安全五项行动的实施，医疗管理与技术水平的提高，我国的孕产妇死亡率明显下降，但与发达国家相比还存在差距。降低孕产妇死亡率作为我国妇幼保健及产科工作的重点，进行孕产妇死亡原因及其影响因素分析，可以为针对性地制定有效干预措施提供科学依据，本文对2011—2018年间孕产妇死亡变化趋势进行回顾分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来自岳阳市2011年至2018年孕产妇死亡监测系统。孕产妇死亡监测对象为岳阳地区内有正式户口的孕产妇，从妊娠开始到产后42天内，死亡原因与妊娠有关，不包括意外事件死亡的孕产妇。

1.2 监测信息质量控制

按照国家孕产妇死亡监测方法，通过岳阳市三级网络监测数据，按照《中国妇幼卫生监测工作手册》中规定要求进行县级、市级、省级孕产妇死亡个案评审，分析影响死亡的主要因素及明确死亡直接原因。各级部门均有专人负责监测资料的收集整理与质控。

1.3 方法

回顾分析死亡孕产妇年龄、孕产次、妊娠高危因素、分娩地点、分娩方式、死亡地点、死亡原因、评审结果等，孕产妇死亡构成可分为直接产科因素与间接产科因素，直接产科因素死亡：指由于妊娠状态(妊娠、分娩、产褥期)下的产科并发症、由于医疗的操作干预、疏忽遗漏、处理不当或由于上述任何一个情况而引起的一系列事件导致的死亡。间接产科因素死亡：指由于以前已经存在的疾病或在妊娠期新发生的疾病，这些疾病虽非产科直接因素引起，却由于妊娠的影响而加重，从而导致孕产妇死亡，如心血管疾病等。所有死亡病例由岳阳市孕产妇死亡评审专家组评审后再送湖南省孕产妇死亡评审专家组评审，最终以省级评审结果为定。

1.4 统计学分析

将孕产妇死亡数据录入Excel 2003使用，SPSS 17.0软件进行统计分析，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 岳阳市2011至2018年孕产妇死亡率及评审结果

2011年至2018年岳阳市本地活产数(数据均按“3+1”报表模式统计)478 602例，共计发生孕产妇死亡70例，孕产妇死亡率14.51/10万，孕产妇死亡率从2011年的24.94/10万下降至2017年的10.78/10万，2018年再创孕产妇死亡为0的突破，可避免死亡43例，占61.43%，不可避免死亡27例，占38.57%。岳阳市孕产妇死亡率随年度变化呈波动式的下降趋势，将孕产妇死亡率与年度经趋势χ2检验，差异有统计学意义(χ2=8.43，P<0.01)。见表1。

表1 2011—2018年岳阳市孕产妇死亡情况统计

2.2 孕产妇死亡原因构成及构成比

70例孕产妇死亡中，直接产科原因34例，占48.75%,间接产科原因36例，占51.43%。直接产科原因中，羊水栓塞14例，占20.00%，第一位；产后出血12例，占17.14%，居第二位；妊娠高血压疾病5例，占7.14%，居第三位；间接产科原因36例，间接产科原因中妊娠合并心脏病7例，占10%，居第一位；妊娠合并脑血管疾病6例，占8.57%，居第二位；其次为妊娠合并呼吸系统疾病、妊娠合并栓塞性疾病、妊娠合并胰腺炎、妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并肝炎等，居第三位；妊娠免疫性疾病、血液系统疾病、脓毒症、主动脉夹层、麻醉意外等均为不可忽略的原因之一。直接产科原因由2011年—2014年的67.74%下降到2015—2018年的32.26%(χ2=19.22，P<0.01)，其中产科出血导致的死亡由2011年—2014年的32.26%下降到2015—2018年的6.45%(χ2=5.40，P<0.05)，妊娠期高血压疾病由2011年—2014年的16.13%下降到2015—2018年的0%(χ2=5.04，P<0.05)，羊水栓塞由2011年—2014年为19.35%上升至2015—2018年为25.81%(χ2=0.27，P>0.05)。间接产科死因2011年—2014年为51.28%，2015—2018年为48.72%(χ2=0.25，P>0.05)，呈持平状态。见表2。

2.3 孕产妇死亡其他因素分析

70例死亡孕产妇中，年龄最大40岁，最小19岁，平均年龄29.56岁，初产妇28例，占40.00%，经产妇42例，占60.00%，产前死亡21例，占30.00%，中孕引产3例，占4.29%，占早孕人流1例，占1.43%，分娩后死亡的45例中，阴道分娩22例，占48.89%，剖宫产23例，占51.11%，县级及县级以下医疗机构分娩37例，占82.22%，县级及县级以下医疗机构死亡53例，占75.71%，产前评估为高危妊娠49例，占70%，流动人口21例，占30%，计划外妊娠34例，占48.57%。

表2 2011—2018年间岳阳市孕产妇死亡原因 (例，%)

3 讨 论

3.1 孕产妇死亡率的变化

岳阳市2011—2018年孕产妇死亡率呈明显下降趋势，全市平均孕产妇死亡率为14.63/10万，孕产妇死亡率从2011年的24.94/10万下降至2017年的10.78/10万，2018年再创孕产妇0死亡的突破，低于2014年全国平均死亡率20.10/10万[2]，同时低于湖南省2013年孕产妇死亡平均水平15.95/10万。王临虹等[3-5]研究认为提高孕产期保健服务质量、加强妊娠高危筛查与管理、建立孕产妇死亡评审制度、关注重点人群是控制孕产妇死亡的关键环节。而本地区孕产妇死亡率的下降与行政部门管理督导力度加大、母婴安全五项行动的实施特别是规范妊娠风险筛查与高危妊娠专案管理、产科质量控制督查力度的加大、危重孕产妇报告与转会诊网络的建立与通畅、危重孕产妇救治能力与医疗护理水平的提高有着密切关系。2018年在全市实现孕产妇0死亡的突破，除了与某些机率有关外，更得益于2018年岳阳市产科质控中心成立以来，加强了对基层医院产科质量的全面督导，及时发现了基层医院危害母婴安全管理的不规范操作与流程，完善了母婴安全管理制度与应急预案，同时针对检查中发现的问题及时配备了必要的急救设备与药品，加强了基层妇产科医生急救技能与急救知识培训与考核，完善了母婴安全与高危妊娠的信息管理等，这样使母婴安全管理制度真正落到了实处，孕产妇死亡率得到有效控制。

3.2 孕产妇死因构成比的变化

岳阳市2011—2018年孕产妇死亡原因构成中，孕产妇死亡疾病谱正在发生变化，由表2得知以产科出血及妊娠期高血压疾病为主的直接产科因素导致的孕产妇死亡率明显下降，而妊娠合并症等间接死亡原因呈平台状态，某些疾病如妊娠合并内外科疾病等呈上升趋势，这与发达国家孕产妇死亡规律相似，即随着可避免直接产科死因的减少，妊娠合并症导致的孕产妇死亡逐渐成为主要死因[6-9]。但直接产科因素中羊水栓塞居高不下，且呈上升趋势，分析原因可能与基层医院不规范的产科干预、基层医生对羊水栓塞识别与处理不及时、基层医院急救技能与水平欠缺有关，提示要降低羊水栓塞导致的孕产妇死亡，必须规范基层产科医生行为、减少产科干预、加强急救知识与急救技能培训以提高急救水平。产科合并症的诊治水平将直接影响孕产妇死亡率的变化，目前产科合并症处理不足主要体现在产前检查流于形式，导致妊娠合并症诊治不及时、诊治不规范、处理能力差，且缺乏多学科的合作[10-11]，提示要降低间接产科因素导致的孕产妇死亡，必须加强产前门诊的规范管理，特别是妊娠风险筛查与高危管理，在产科门诊建立以产科、内科、外科、血液科、内分泌科等多学科会诊团队，及时规范诊治危及母婴安全的妊娠合并症与并发症，以降低间接原因导致的孕产妇死亡。

3.3 孕产妇死亡其他影响因素

影响孕产妇死亡的主要因素有:一、孕产妇的人口特征:分析岳阳市2011—2018年孕产妇发现:(1)死亡的孕产妇年龄偏大，以30岁以上居多；(2)文化程度偏低，初中及以下文化程度者；(3)家庭平均年收入低；(4)农村户籍多。这与年龄偏大、经济水平不高、文化层次不高、户口在农村的孕产妇的孕产期保健知识的获得途径较少及孕产期保健意识差等密切相关。二、各级医疗保健机构知识技能问题:从2011—2018年的评审结果来看，影响孕产妇死亡的首位原因为医疗保健部门的知识技能不足，特别是县级及县级以下医疗机构知识技能问题，具体表现在:(1)产科出血的处理不规范;(2)妊娠合并症的处理能力不强，缺乏多学科协作;(3)产科操作的技术问题;(4)孕产期保健流于形式；(5)危重孕产妇报告、转诊、随访不规范等。三、个人知识技能和态度不足:(1)计划外妊娠问题;(2)孕产期保健知识不足;(3)个人经济水平低。提示加强孕期健康宣教特别是低层次人群的健康宣教，提高孕产妇自我保健能力，同时加强基层医疗机构急救技能培训与母婴安全管理制度的落实是降低孕产妇死亡的关键。

3.4 干预措施

3.4.1 进一步加强产科质量督导，落实母婴安全管理制度 (1)加强孕产妇分级管理和急危重症孕产妇会诊转诊制度的落实，进一步发挥市县两级产科救治中心和急危重症孕产妇抢救小组作用，以进一步提高全市急危重症孕产妇救治的综合能力。(2)加强三级医师查房制度的落实，杜绝三级查房制度流于形式，及时会诊、转诊，及时落实检验、诊断及抢救措施。(3)加强危重孕产妇救治成功病例评审与孕产妇死亡病例评审制度的落实，及时总结经验教训，及时发现医疗技术、医疗质量、医疗管理方面存在的问题，积极整改，确保母婴安全。(4)加强产科门诊规范管理，规范妊娠风险筛查与五色管理，加强高危妊娠个案专项管理与随访，对红色、橙色、紫色高危做到发现一例、报告一例、管理一例、救治一例，绝不放过。

3.4.2 进一步加强医疗机构急救演练与急救知识培训，提高急救整体水平 针对导致孕产妇死亡的前几位原因，面向全市产科医生、麻醉科医生、输血科医生等组织举办孕产妇死亡防控系列专题培训班，以提高全体医务工作者特别是产科医生对产科急危重症的识别及抢救能力，加强危重孕产妇救治多学科团队急救演练，以提高全体医护人员急救水平，提高产科急危重症的抢救成功率。

3.4.3 进一步加强孕期健康宣教，提高孕产妇自我保健意识 (1)利用电视、电台、广播等媒体以及节假日义诊服务加大宣传“降消”项目力度，提高群众知晓率，提高贫困孕产妇利用公共卫生服务资源的能力。(2)促进开展爱婴医院，鼓励设置产科医院开设助产士门诊，规范孕妇学校的孕期健康教育，督促产科医生做好产检时一对一健康宣教。(3)充分发挥社区健康的基层孕期宣教能，尤其是流动孕产妇的健康宣教，努力提高广大基层孕产妇的自我保健意识。