针刺对比布洛芬治疗原发性痛经临床疗效Meta分析

林丽霞,肖薇,李深情,黄丽军,崔向琴,单利娜,陈义娇,刘步平

·文献研究·

针刺对比布洛芬治疗原发性痛经临床疗效Meta分析

林丽霞,肖薇,李深情,黄丽军,崔向琴,单利娜,陈义娇,刘步平

(广西中医药大学第一附属医院,南宁 530000)

比较针刺与布洛芬治疗原发性痛经的临床疗效。根据制定的文献检索策略,检索维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方学术期刊全文数据库(WF)、中国知网(CNKI)、PubMed、Embase、Cochrane Library,检索时间为建库至2018年6月30日,同时检索会议论文、在研研究和相关学术组织网站,辅以手工检索获取符合纳入标准的文献。提取各研究数据并用Cochrane偏倚风险评估工具评价文献质量、Revman5.3进行Meta分析。纳入23项RCT共1739例受试者,治疗组897例,对照组842例。在总有效率、VAS评分、痛经症状评分(CMSS)方面,针刺均优于布洛芬,差异有统计学意义(＜0.05)。现有结果表明针刺治疗原发性痛经疗效优于布洛芬,但纳入文献大多质量偏低,仍需高质量研究证实。

针刺疗法;布洛芬;痛经;Meta分析;文献研究

原发性痛经(primary dysmenorrhea, PD)又名功能性痛经,占痛经的90%以上,生殖器官无器质性病变,常表现为痉挛性或胀坠性疼痛,为妇科常见病、多发病。目前认为PD主要与子宫内膜前列腺素增高有关,西医首选非甾体抗炎药[1]治疗,尤以布洛芬最为常用,它通过减少前列腺素的合成而减轻患者的疼痛,在临床研究中,常被设计为对照治疗。然而有报道称布洛芬容易引起较严重的不良反应及耐药性[2-3]。有研究表明针灸治疗PD可减少痛经症状、提高生活质量,且不良反应少、易被患者接受[4]。针灸方法种类繁多,针刺、针灸综合治疗、结合中药汤剂治疗等均取得一定疗效。目前针刺治疗PD的临床试验较多,单纯针刺操作简便,取穴少,见效快。却缺乏相应的系统评价,虽有研究对针刺综合疗法进行了网状Meta分析[5-6],然而没有单独就针刺与布洛芬的疗效进行Meta分析的文献。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究类型为随机对照试验(randomizedcont- rolled trail, RCT)。②研究对象为确诊PD患者,年龄不限,诊断符合中国针灸学会制定的《ZJ/T E009-2014 -循证针灸临床实践指南:原发性痛经》的临床诊断标准[7]。③干预措施中治疗组为各类单纯针刺(可为体针、腕踝针、腹针、蜂针等但不包括针刺联合艾灸、中药、敷药等治疗),对照组为单纯布洛芬(包括布洛芬的各种剂型)。④结局指标具有以下三者或三者之一,有效率根据《中医病证诊断疗效标准》,疗效分为治愈、好转和无效,好转及以上视为有效;VAS疼痛评分为国际公认的视觉模拟疼量表;痛经症状积分依据《中药新药临床研究指导原则》[8]。

1.2 排除标准

①重复及重复发表的文献;②联系作者仍不能获取全文者;③资料不全者。

1.3 文献检索策略

检索中国知网(CNKI)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方学术期刊全文数据库(WF)、Pubmed、Embase、Cochrane Library建库至2018年6月30日的文献。检索词包括痛经、经行腹痛、针刺、针灸、电针、毫针、温针、火针、皮肤针、三棱针、皮内针、芒针、头针、眼针、腕踝针、腹针等。以中国知网为例,主题=(痛经＋原发性痛经＋经行腹痛＋功能性痛经)*(针＋针刺＋毫针＋毫火针＋电针＋皮肤针＋三棱针＋火针＋皮内针＋芒针＋头针＋眼针＋腕踝针＋腹针)。外文检索策略为主题词结合自由词,以Pubmed为例,dysmenorrhoea为主题词,自由词包括:dysmenorrhea*, primary dysmenorrheal, menstral pain*, painful menstruation*, acupuncture*, needle*, acupoint, randomized controlled trial, RCT等。

1.4 文献筛选和资料提取

将检索结果导入Notepress,剔除重复文献、重复发表文献、仅有摘要的文献、新闻会议通讯等。同一项研究按照期刊、论文、会议和报纸的顺序纳入发表第一媒介的一篇,不同阶段的同一研究则纳入最新的一项研究,不同语言的相同文献则纳入中文文献[9]。电子检索不能获取全文的,从广州中医药大学图书馆过刊资料库复印。通读文献,语种不限,按标准纳入和排除。

1.5 偏倚评价

采用Cochrane系统评价手册5.1.0版随机对照试验偏倚风险评估工具[10],由2名评价员独立完成,如有分歧则协商一致,或请第三者裁决。

1.6 统计学方法

用软件RevMan 5.3进行Meta分析,总有效率为二分类变量,采用比值比(OR)为效应量,并计算OR的95%可信区间(95%CI);VAS、CMSS评分均为连续性变量,采用标准化均数差(SMD),消除不同测量方法、不同单位的影响,区间估计用95%CI,＜0.05为差异有统计学意义。各研究间的一致性用卡方检验,异质性不明显即＞0.1、2≤50%时,选固定模型;存在异质性即≤0.1、2＞50%时,选随机模型;并使用漏斗图分析发表偏倚。亚组中存在低质量文献时,进行敏感性分析。

2 结果

2.1 检索结果

所检索文献数目和筛选过程见图1。经去重、阅读题目及摘要、阅读全文剔除不符合纳入标准文献,最终纳入23篇中文文献。

2.2 纳入文献的基本情况

治疗前,治疗组和对照组的基本情况比较,组间的差异均无统计学意义,具有可比性。详见表1。

2.2.1 研究对象

共纳入23项研究,每项研究报道病例40～140例,共1739例(治疗组、对照组分别为897、842例)。其中2项研究设置针刺组、布洛芬组及安慰剂组[11-12],安慰剂组病例不纳入本分析。1篇[13]文献设置了腕踝针、体针及布洛芬三组,体针组病例不纳入本分析。1篇[13]文献报道了腕踝针组失访2例,布洛芬组退出1例、改用其他疗法1例,均不纳入研究。另外有3篇[14-16]文献报道脱落病例共11例,前二者因未交待原因、后者因中断治疗不纳入研究。

2.2.2 干预措施

3项[17-19]研究干预措施为电针;1项[20]研究为耳针;1项[21]为蜂针;1项[22]为浮针;2项[14-15]为腹针;10项[11,12,16,23-29]为体针针刺;1项[30]为针刺董氏奇穴;2项[31,13]腕踝针;2项[32-33]眼针。

2.2.3 不良反应

仅有1篇[14]文献提及针刺组3例瘀血,药物组2例胃痛;1篇[16]文献记录了对照组出现皮疹1例、食欲减退2例;没提及不良反应的文献却有21篇。

2.2.4 偏倚风险评价

采用Cochrane系统评价手册5.1.0版随机对照试验偏倚风险评估工具[10],从以下7方面对纳入的23篇文献进行评估。①选择偏倚,随机序列的产生、分配隐藏;②执行偏倚,所有研究人员、参与者采用盲法;③测量偏倚,结果评估采用盲法;④失访偏倚,试验最后数据是否完整;⑤发表偏倚,选择报道;⑥其他偏倚来源。计算出7个偏倚来源的报道率。详见图2、图3。

图1 检索流程图

图2 各种偏倚所占比例

图3 纳入研究偏倚情况

表1 纳入文献基本情况及方法学质量评价情况

注:A为有效率,B为痛经症状评分,C为VAS,D为随机数字表

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率

采用Review Manger5.3软件分析文献数据。结果有同质性(=0.74,2=0%),检验固定效应模型,合并效应量=5.49,=10.64,＜0.01,95%为(4.01, 7.51),提示针刺治疗PD的总有效率优于对照组,详见图4。

2.3.2 VAS评分

纳入的文献中有8篇文献比较VAS评分改变,对该指标进行Meta分析。有2项[14,16]研究采用了不同单位(VAS评分100分制,其余为10分制),选取标准化均数差(),消除了单位的影响,异质性检验2=42.40,=7(＜0.00001,2=83%),提示存在异质性。针对不同的干预措施进行亚组分析,结果(=0.0001,2=82.3%),见图5。故进行敏感性分析,剔除相对低质量研究1项[24]后,再次进行Meta分析,采用随机效应模型,合并效应量=0.68,=2.74,=0.006,95%为(0.20,1.17),结果具有统计学意义,见图6,得出结果(＜0.00001,2=84%)与删除前结果相似,敏感性分析显示评价结果相对稳定。现有结果证明针刺治疗PD改善VAS评分优于布洛芬(＜0.05)。

图4 针刺组与布洛芬组总有效率比较

图5 针刺组与布洛芬组VAS评分比较亚组分析

图6 针刺组与布洛芬组VAS评分比较

2.3.3 痛经症状评分

纳入的文献中有8篇文献比较痛经症状评分改善情况,但有1篇[21]文献本项数据有明显错误,不纳入分析;Meta分析余下7篇文献结果提示具有同质性(=0.06,2=48%),进行固定效应模型检验,合并效应量=0.41,=3.99,=0.0005＜0.01,95%为(0.21,0.61),提示针刺治疗PD在改善痛经症状评分方面优于布洛芬,见图7。

图7 针刺组与布洛芬组痛经症状评分比较

2.3.4 其他指标评价

2项研究[19,33]采用了子宫动脉血流作为评价指标,针刺组改善均比布洛芬组明显,结果具有统计学意义。1项研究[19]研究了血液流变学,结果电针组改变较药物组显著(＜0.01)。1项研究[14]采用生活质量评分(SF-36评分),结果在治疗期两组间评分差异无统计学意义,但随访期腹针组SF-36评分明显优于布洛芬组。2项研究[15,32]中医证候积分表(SDSVD),结果针刺组总体改善评分均优于布洛芬组,且结果有统计学意义。

2.4 发表偏倚的评估

采用值效应量绘制相关漏斗图如下(图8)。从图中可以得到直观的印象,即漏斗图基本对称。漏斗图是用于识别发表偏倚或其他偏倚的可视化方法,它是一种主观定性方法。漏斗图对称与否,以及是否存在发表偏倚还需进一步统计学检验。

图8 传统漏斗图

2.4.1 发表偏倚的统计学检验

Begg’s检验和egger’s检验是检验漏斗图是否对称的统计学检验方法。在本研究中,Begg’s检验及egger’s检验的值均大于0.05,详见图9,这表明漏斗图是对称的,本研究不存在发表偏倚。

图9 Begg’s检验和egger’s检验结果

2.4.2 不对称检验

利用Harbord法对漏斗图进行不对称性检验,结果＞0.05,尚不能认为漏斗图不对称。详见图10。

图10 Harbord法检验结果

2.4.3 绘制轮廓线漏斗图

轮廓增强漏斗图比传统漏斗图增加了显著性统计学水准等值线,这有利于评估各项研究存在的区域是否具有显著性统计学意义,以及研究缺失的区域对应的是否是低统计学水准。如果研究缺失的区域是低统计学意义区域(图11中白色区域),那么漏斗图的不对称在很大程度上是由发表偏倚引起的;相反,若缺失的研究对应于高统计学意义区域(图11中灰色区域),那么漏斗图不对称在很大程度上是由其他原因引起的。

2.4.4 绘制剪补后轮廓线漏斗图

当漏斗图不对称时,采用剪补法可以估计缺失文献数量并增补在漏斗图上。在轮廓线漏斗图上,增补的文献如果位于低统计学意义区域,则可以认为漏斗图的不对称在很大程度上是由发表偏倚引起的。本研究中,因漏斗图对称、不存在发表偏倚,因而stata软件未绘制出剪补点。详见图12。

图11 绘制轮廓线漏斗图

图12 绘制剪补后轮廓线漏斗图

综上,据传统漏斗图的对称性、Begg’s检验及egger’s检验结果、Harbord法对漏斗图不对称性检验结果,可以认为本研究以值为效应量的Meta分析不存在发表偏倚。

3 讨论

原发性痛经在中医学中属“经行腹痛”范畴,最早见于《金匮要略》,并提出瘀血内阻而致经行不畅、少腹满痛,可用土瓜根散活血化瘀治疗痛经。中医学以“虚实”“气血”概括痛经的病机,认为实即“不通则痛”,多为气滞血瘀和寒凝阻滞,经血瘀滞胞宫;虚即“不荣则痛”,多由气血亏虚,肝肾不足,胞宫冲任失于温煦、濡养,气虚无力推动血行,瘀阻胞脉。而针刺治疗既可疏经通络、通行气血,达到即刻镇痛的作用,又可调理脏腑阴阳、调畅冲任,起到标本兼治的效果。对于PD的治疗,西医目前最常用的药物为非甾体抗炎药(NSAIDs)和口服避孕药等。虽然NSAIDs结合避孕药治疗效果良好,但仍有20%～25%无效[34],而且远期疗效差、不良反应多。中医治疗PD有独特的疗效,可行气血、调冲任,能从根本上治疗本病,但中药汤剂比较繁琐,在患者疼痛发作时无法达到即刻镇痛疗效,且味苦,难以被广大患者接受。针刺治疗PD有独特优势,安全高效,无毒副作用,能瞬间通行气血,达到“通则不痛”的效果。

本研究Meta分析结果表明针刺治疗PD在改善总有效率、VAS评分、痛经症状评分效果方面均优于布洛芬治疗,结果均具有统计学意义。针刺具有疏通经络、调整阴阳、通行气血等作用,是中医学的重要组成部分。针刺方法多种多样,包括腹针、蜂针、体针、腕踝针等,有学者[35]从代谢组学研究认为各种针刺的共同点是通过调节体内激素水平从而达到缓解痛经的目的。现代医学认为针刺可刺激宫体、宫颈与脊髓重叠的神经节段、调节内分泌代谢缓解子宫痉挛、刺激中枢神经网络、改善子宫微循环、激活痛调域系统、调节神经-内分泌-免疫网,这与PD的现代医学发病机制相吻合,故针刺治疗PD可取效。本研究存在一定的局限性,在改善VAS评分方面Meta分析结果异质性较高,考虑针刺干预方法多样,进行亚组分析及剔除低质量文献行敏感性分析仍没找到原因,可能由于针刺组穴、针刺刺激强度、药物剂型、治疗频次等不同造成,故尚需临床研究规范,并进一步数据挖掘,使针刺治疗PD能更好地应用于临床。本研究纳入的文献中仅有1篇[14]提及实施盲法,无法排除测量偏倚的存在;大多数研究虽提及随机的方法但没有说明具体的分配方案的隐藏,故有选择性偏倚可能;所纳入研究均为中文,只有4篇文献提及脱落的病例及缺失的数据但无详细的处理方法,可能造成报告偏倚。虽尽可能搜集针刺对照PD随机对照试验,但不排除存在漏检可能,仍有部分文献无法获取全文。

综上,现有研究仍在一定程度上证实针刺治疗PD疗效优于布洛芬,但由于纳入文献大多质量较低,今后的研究应着力于开展多中心、大样本、实施盲法的前瞻性临床观察。以此为针刺治疗PD的临床推广和研究应用提供实践参考和理论支持,充分发挥针刺治疗的优势。

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Meta-analysis of Clinical Efficacy of Acupuncture Versus Ibuprofen for Primary Dysmenorrhea

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,, 530000,

To compare the clinical efficacy of acupuncture and Ibuprofen in treating primary dysmenorrhea.According to the retrieval strategy, VIP Chinese Science and Technology Periodical Database (VIP), Chinese Biomedical Literature Database (CBM), Wanfang Periodical Database (WF), China National Knowledge Infrastructure (CNKI), PubMed, Embase and Cochrane Library were searched from the inception to 30 June, 2018. Simultaneously, conference papers, on-going studies and the relevant academic organization websites were searched, and manual retrieval was also conducted to collect the eligible studies. The research data were extracted to run methodological assessment using the risk of bias assessment tool of Cochrane. Meta-analysis was performed by RevMan version 5.3.A total of 23 randomized clinical trials were recruited, involving 1739 participants, including 897 cases in the treatment group and 842 cases in the control group. Acupuncture was superior to Ibuprofen comparing the total effective rate, visual analogue scale (VAS) score and cox menstrual symptom scale (CMSS), all with statistical significance (＜0.05).The results showed that acupuncture produced more significant clinical efficacy in treating primary dysmenorrhea compared with Ibuprofen. However, this conclusion needs to be verified by high-quality studies due to the low quality of most of the included studies.

Acupuncture therapy; Ibuprofen; Dysmenorrhea; Meta-analysis; Literature study

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2020.01.0102

1005-0957(2020)01-0102-08

2019-06-25

林丽霞(1991—),女,2016级硕士生,Email:893878475@qq.com

刘步平(1976—),男,研究员,硕士生导师,博士,Email:lbp76@gzucm.edu.cn