品管圈在Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物管理中的应用

李亚南 宗序玲 毛全高 陆培培 席骏钻 沈锦华

摘 要 目的：探讨课题达成型品管圈在Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物管理中的应用效果。方法：选定“Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的管理模式的构建”为本期品管圈活动主题，按照课题达成型品管圈的10大步骤开展活动。结果：活动实施后，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率由55.3%下降至29.4%，品种选择合理率为95.4%，疗程合理率为80.2%，用药时机合理率为95.2%，用法用量合理率为96.2%。圈员自身的沟通与协调能力、对新的品管方法的学习等无形成果均有效提升。结论：课题达成型品管圈应用于Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物管理，预防使用率有效下降，合理率稳步提升。

关键词 课题达成品管圈 Ⅰ类切口手术 抗菌药物

中图分类号：R197.323 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2020）01-0032-03

Application of quality control circle in the management of antibiotics for the prevention of type I incision surgery*

LI Yanan**， ZONG Xuling， MAO Quangao， LU Peipei， XI Junzuan， SHEN Jinhua

（Department of Pharmacy， the Peoples Hospital of Rugao City， Jiangsu Rugao 226500， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of project achieving quality control circle in the management of antibiotics for the prevention of type I incision surgery. Methods： The construction of management mode of antibiotics for the prevention of type I incision surgery was selected as a theme of this QCC activity. The activities were carried out according to the ten steps of the QCC. Results： After the implementation， the prophylactic use rate of antibiotics in type I incision surgery decreased from 55.3% to 29.4% and the rational rates of variety selection， treatment course， medication timing and usage and dosage were 95.4%， 80.2%， 95.2% and 96.2%， respectively. The ability of communication and coordination of circle members and the learning of new quality management techniques were effectively improved. Conclusion： The preventive use of antibiotics can be effectively decreased and their reasonable rates can be steadily increased when project-achieved quality control circle is applied in the management of antibiotics for prevention of type I incision surgery.

KEy WORDS project achievement quality control circle； type I incision surgery； antibacterial drugs

品管圈（quality control circle，QCC）活動是由相同或相近工作场所的人员自发组成的一个活动团体，通过采取各种品管工具，解决工作中发现的问题，提升工作质量[1]。它分为问题解决型和课题达成型两大类。课题达成型品管圈与问题解决型品管圈相比，涉及面更广，难度更大[2]，但可大幅改善现有的问题，达成更好的目标。笔者通过探讨课题达成型品管圈在Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物管理中的应用效果，以期为围手术期抗菌药物的管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

收集、统计品管圈活动前（2018年2月）和活动后（2018年6月）江苏省如皋市人民医院Ⅰ类切口手术抗菌药物的预防使用率及合理率数据并进行分析。

1.2 品管圈的实施过程

1.2.1 品管圈的成立

本圈成立于2016年3月，每年会开展不同的主题活动。本次活动采用了信息科、感染控制科、普外科以及医务科等多学科协作的模式，临床药学室主任为圈长，医务科科长为辅导员，将圈员们分为处方点评组（圈长为组长）、医务管理组（辅导员为组长）和临床组（普外科主任为组长）。活动初期，对圈员进行课题达成型品管圈的知识培训，学习品管步骤和操作方法等，并建立微信群，便于活动的开展。

1.2.2 主题选定及选题背景

主题选定：圈员结合实际情况，运用头脑风暴法提出5个选题，以评价法分别从上级政策、重要性、迫切性和圈能力进行评分，最终确定“Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的管理模式的构建”为此次的活动主题。衡量指标分别为抗菌药物预防使用率和预防用抗菌药物合理率，其中合理率包括品种合理率、疗程合理率、时机合理率和用法用量合理率这4项。

选题背景：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）[3]，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率应<30%，合理率应达到100%。而我院2015年的调查显示预防使用率为55.3%，合理率为61%。在近几年的管理过程中，发现改善效果不明显。经过相关文献检索，发现对Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率的研究较多，但对其合理性的研究尚不深入[4-5]。

1.2.3 活动计划

根据QC story（quality control story）判定表，本次品管圈活动为课题达成型。活动按照计划（39%，主题选定、计划拟定、课题明确化、目标设定、对策拟定、最适对策研究），执行（32%，最适对策实施与检讨），检查（21%，效果确认），行动（8%，标准化、检讨与改进）这4个步骤进行。

1.2.4 课题明确化及发掘攻坚点

针对此次主题，分别从人员、制度、信息和方法这4个方面进行梳理，将课题明确为10项内容，从科学性、可行性、经济性、圈能力进行评分，选定了10项攻坚点。将10项攻坚点进行相应的整合，最终形成3个攻坚点，分别为全面开展Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的点评工作，提升合理率；制定Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物相关的考核制度；规范临床药师用药宣教。

1.2.5 目标设定

根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版），将Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率设定为<30%。关于合理率，指导原则和一、二代头孢（如头孢唑林、头孢呋辛）说明书中已对品种、时机、疗程和用法用量有明确的规定。查阅文献发现，通过品管圈活动，时机合理率可提高至89.2%～95%，疗程合理率可提高至75.3%～77.3%，品种合理率可提高至86.7%～89.2%，用法用量合理率的报道较少。我院2016—2017年的研究数据表明[6]，2016年Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用品种选择合理率87.5%、使用时机合理率42.8%、使用疗程合理率55.3%、用法用量合理率为89.3%。综上所述，品种、时机和用法用量较易掌握，疗程可能与病种存在一定关系，较难掌握。故将合理率中疗程合理率设定为80%、品种选择合理率设定为95%、用药时机合理率设定为95%、用法用量合理率设定为95%。

1.2.6 方策拟定和最佳方策追究

针对以上3个攻坚点，采用系统图法，依次细化展开，并从科学性、可行性、经济性、圈能力进行评分，选定了11条方策。为了得出最佳方策，临床药学室、医务科、信息科、临床组医生进行了讨论分析，并以反馈单的形式得到临床医生的认可，最终确定9条方策。分别是：①规范用药病例的划分；②感染控制科提供感染控制依据；③规范可用药病种；④规定用药品种；⑤规范用药时机；⑥规范用药疗程；⑦规范用法用量；⑧制定考核制度；⑨加强临床药师的宣教工作。

1.2.7 方策实施与检讨

1）规范病例的划分。电子病历存在一定的缺陷，不能显示存在感染的Ⅰ类切口手术，在一定程度上干扰了预防使用率的统计结果。特殊病例如胆囊炎合并结石，抗菌药物应当作为治疗用药，而对于单纯性的胆囊结石手术，应当按Ⅰ类切口手术管理，在无高危因素的情况下，不应当使用抗菌药物。对此，我们在抽查病历时，注意将此类病例剔除。

2）感染控制科提供感染控制依据。活动开展后，我们将感染控制科提供的医院感染控制情况和各科室的细菌分布情况均纳入点评标准。

3）规范可用藥病种。根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版），将原则上不应当预防用药的7大类手术[腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术、经血管途径介入诊断手术]进行规范管理。

4）规定用药品种。根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版），通常可作为预防用的抗菌药物应为一、二代头孢（如：头孢唑林、头孢呋辛等），对于存在头孢类过敏的患者，可使用克林霉素类，其余抗菌药物应不在此范畴。由药剂科牵头，向医院药事委员会提出申请，并上报卫生计划委员会备案，采购上述抗菌药物品种。

5）规范用药时机。一般情况下，预防用药的时机应当为皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内或麻醉开始时给药，万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2 h开始给药。在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。但在实际执行过程中，发现医生开具医嘱时间和手术室执行时间存在一定的偏差，故予以严格规范。

6）规范用药疗程。预防使用抗菌药物时，有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（<2 h）的清洁手术术前给药1次即可。如手术时间>3 h或>所用药物半衰期的2倍，或成人出血量>1 500 ml，术中应追加1次。清洁手术的预防用药时间应<24 h，心脏手术可视情况延长至48 h。2016年县级医院《慢性硬膜下血肿临床路径》显示，根据手术后引流时间，手术后可预防应用抗菌药物3～5 d。为此，将脑外科的Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用疗程设定为<5 d。

7）规范用法用量。药品说明书提示，预防手术感染时，头孢呋辛和头孢唑林的用法应为肌肉注射或静脉注射，而非静脉滴注。头孢呋辛用量应为1.5 g，若手术时间过长，则注射0.75 g/8 h。用于开胸手术时，应随麻醉药的引入，注射1.5 g，之后1.5 g/次，1次/12 h，直到总量达到6 g。头孢唑林的用量应为1.0 g，若手术时间>6 h，术中加用0.5～1 g，术后0.5～1 g/次，1次/（6～8） h，至术后24 h。对这两种药物的用法用量进行核查并加以规范。

8）制定考核制度。医务科负责制定《2018年月度绩效考核挂钩办法》，将Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率、选择药物品种、时机等项目纳入考核标准。对神经外科、骨科、眼科、耳鼻喉科等科室进行重点监测。

9）加强宣教工作。临床药师在点评环节中将发现的问题，组织讨论，以反馈单的形式传递给相应的临床医师。并积极开展相关知识讲座，到重点科室，如神经外科、骨科、眼科、耳鼻喉科等，进行点对点宣教，并通过《药学通讯》和微信平台发布相关知识。

2 效果确认

2.1 有形成果

方策实施后，2018年6月对Ⅰ类切口手术（182例）再次进行调查，发现抗菌药物预防使用率为29.4%，目标达成率为102.37%，品种选择合理率为95.4%，目标达成率为102.2%，疗程合理率为80.2%，目标达成率为100.89%，用药时机合理率为95.2%，目标达成率为100.4%，用法用量合理率为96.2%，目标达成率为126.1%（图1、2）。

2.2 无形成果

全体圈员从沟通与协调能力、积极心、责任心等方面自评本次品管圈活动。活动后圈员在各方面的评分均得到提高（图3）。

2.3 标准化

通过此次品管圈活动，制定了重点科室（神经外科、骨科、眼科、耳鼻喉科）预防用药评价指标及相应考核制度，规范重点科室Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的使用，并纳入医院质量管理体系，全院推广，使得效果得以继续维持。

3 讨论

课题达成型品管圈，不拘泥于以往的做法，贯穿于Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物管理的各个环节，包括病例的抽取、病种的划分、用药方案的设定、用药评价标准的制定和考核办法的出台等，最终形成了固定的案例判断式的点评模式以及用药方案、评价标准和考核管理办法。圈员们根据分组，各司其职，各尽其责。一方面，首次将手术室净化、感染控制能力在评价统计时作为考虑因素，引导临床相关工作改进；另一方面，对各类Ⅰ类切口手术的使用品种、时机、疗程、用法用量做了较为详实的规定，使临床和管理部门有据可依。最终，抗菌药物的预防使用率由干预前的55.3%降至29.4%，合理率也均达到目标值，与相关的研究结果相近[7-8]，符合《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）的规定。同时，本次品管圈采用了多學科合作的形式，提高了圈员们对新的品管圈形式的认识，增强了工作信心，充分体现了课题达成型品管圈的优势。

参考文献

[1] 袁海玲， 路宁维， 谢华， 等. 品管圈在围手术期预防用抗菌药物的管理[J]. 解放军药学学报， 2016， 32（3）： 281-283； 287.

[2] 平耀东， 张艳华， 王丹， 等. 课题达成型品管圈在出院带药流程改造中的应用[J]. 医药导报， 2018， 37（1）： 134-137.

[3] 《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组. 抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2015： 6-175.

[4] 段莲， 姜坤， 李晓东， 等. 品管圈在降低Ⅰ类切口围术期预防性使用抗菌药物不合理率中的应用[J]. 中国实用医药， 2017， 12（30）： 178-179.

[5] 陈伟， 方宇. 某三甲医院实施品管圈活动前后1200例清洁手术抗菌药物使用情况分析[J]. 中国药事， 2018， 32（1）： 142-149.

[6] 毛全高. 医院一类手术切口预防用抗菌药物近两年的调查分析[J]. 上海医药， 2018， 39（19）： 57-59.

[7] 赖志荣， 周丹如. 我院一类切口手术预防性使用抗菌药物调查分析[J]. 临床合理用药， 2018， 11（3A）： 1-2.

[8] 马瑞芳. 690例Ⅰ类切口手术围术期预防应用抗菌药物调查分析[J]. 中国药业， 2017， 26（18）： 86-88.