多层螺旋CT与MRI对胆管支气管瘘的诊断价值

毛志群，刘建滨，刘芳，万仞，刘宇

湖南省人民医院放射科，湖南长沙 410005； *通讯作者 刘芳 64135196@qq.com

胆管支气管瘘（bronchobiliary fistula，BBF）是一种临床少见疾病，指胆道系统和支气管树之间存在异常通道，造成胆汁通过交通的支气管排出、咯出[1]。BBF 的病理变化复杂，诊治困难，病死率高，早期常误诊为胆汁性呕吐、呼吸困难、重症肺炎而延误诊治。尽管多层螺旋CT（MSCT）及MRI 应用广泛，但BBF的相关CT 及MRI 表现鲜有报道[1-3]。本研究通过回顾性分析BBF 患者的影像学资料，为提高本病的诊断能力提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2009 年1 月—2018 年5 月湖南省人民医院收治的12 例BBF 患者的临床资料，其中男4 例，女8 例；年龄26～68 岁，平均（50±11）岁。 9 例患者既往有手术病史，其中行胆道手术8 例，1 例为肝破裂术后；11 例临床表现为反复发热，1 例无发热表现；所有患者均有咳绿色、胆汁样痰液或咳黄色苦水样痰病史。7 例胆道结石梗阻行肝叶切除，胆道手术所致胆漏；1 例为肝脓肿破溃所致；1 例肝破裂；3 例为胆管肿瘤导致，其中2 例为胆管黏液腺癌，1 例为胆管乳头状癌。10 例伴有胆管结石，其中3 例伴发胆管肿瘤。12 例BBF 患者均行完整的MSCT 检查，其中6 例同时行MRI，3 例行胆道造影检查。

1.2 检查方法

1.2.1 CT 检查 采用飞利浦16 排CT、东软64 层CT、ICT 256 层CT 扫描，均行完整的胸部、上腹部平扫及增强扫描。按照设定的胸部及肝脏扫描协议进行。增强扫描采用非离子型含碘对比剂，用量1.5 ml/kg，以3～4 ml/s 注射对比剂行增强扫描。扫描层厚5 mm，层间距5 mm，并行门静脉期冠状位及矢状位重建。

1.2.2 MRI 检查 采用Siemens 3.0T MRI 扫描仪，扫描序列包括轴位T1WI 同反相位屏气快速梯度回波序列、常规T2WI 序列及脂肪抑制快速反转恢复序列、常规冠状位T2WI 序列，扫描参数：T1WI：TR 3.4 ms，TE 1.2 ms；T2WI：TR 2000 ms，TE 97 ms；脂肪抑制快速反转恢复序列：TR 3915 ms，TE 82 ms；经肘静脉以高压注射器注射马根维显（0.1～0.2 ml/kg）10 ml进行增强扫描，流速3 ml/s。采用三期容积动态扫描技术，矩阵380×240，扫描采集启动时间分别为注射对比剂后25 s、65 s、90 s。

1.3 图像分析 由2 名从事腹部影像诊断的副主任以上医师分析图像，观察内容：①肝脓肿、膈下积液或脓肿，同侧是否存在肺炎或节段性肺不张，节段性肺炎内有无充气支气管征、支气管积液征或黏液栓；②膈肌连续性；③胆管扩张程度、胆管结石、有无肿瘤；④对比CT 及MRI 的差异。

2 结果

2.1 一般情况 12 例BBF 患者均可见膈下积液或脓肿伴邻近胆管轻中度扩张，且伴有同侧肺炎或节段性肺不张（图1A、C、D，图2A，图3A），10 例可见胆管内结石。术前MSCT 及MRI 影像诊断怀疑8 例BBF，诊断率为66.7%（8/12），其中3 例行胆管或脓肿造影检查显示“支气管树”证实（图3B）。所有BBF 均发生于右侧，其中膈肌右前份7 例，后份5 例。

2.2 MSCT 表现 12 例行MSCT 增强检查患者中，11 例冠状位CT 可显示膈肌连续性中断（图1A、图2A），10 例可见膈下液体或脓肿与胆管、支气管相交通（图1A），即瘘道。所有患者均在节段性肺炎中可见“支气管积液征”或“黏液栓”（图1B），2 例形成肺脓肿，其中1 例并发脓气胸（图2B）。

2.3 MRI 表现 6 例行MRI 检查的患者冠状位T2WI均可见扩张的肝内胆管与膈下T2 高信号液体灶交通，伴同侧肺炎征象，但膈肌连续性判断欠清晰。3 例可见膈肌连续性中断患者同时可见支气管内条状积液、黏液栓高信号3 例（图1D），呈“支气管树造影征”改变。

2.4 胆道造影 3 例行造影检查的患者中，2 例膈下脓肿穿刺造影，1 例T 管造影，对比剂在膈下脓腔中聚集，通过细小的膈肌瘘道（图3B）与右肺支气管相通，右肺支气管树内见对比剂填充，呈“支气管碘油造影”表现。

3 例胆管肿瘤合并BBF 患者术前诊断正确，均见胆道结石。1 例曾行胆肠吻合术，CT 显示扩张胆管内密度不均匀，胆管腔内见突起的软组织结节伴轻中度强化，病灶侵犯胆管周围肝组织并突破肝包膜，继发膈肌下积液（黏液及胆汁），膈下黏液区可见多发絮状及软组织突起结节（图1A）；3 例患者CT 均见明确的支气管积液征（图1B）；胆管内及膈下软组织灶在T2WI 序列上由于高信号胆汁或黏液信号的衬托下轮廓显示更清晰（图1C），软组织灶强化方式与CT增强表现类似，呈轻中度强化，磁共振胰胆管成像（MRCP）可见条状高信号灶与膈下“积液”信号连续，呈“支气管树造影征”（图1D）。

图1 男，55 岁，左肝巨大胆管黏液腺癌。门静脉期MSCT 冠状位示左肝巨大肿块（箭）与胃壁粘连伴胆管扩张，肿瘤向上破溃肝包膜，膈下黏液中见多个结节灶（黑箭头），膈肌抬高并破溃（白箭头，A）；轴位MSCT 增强扫描示右中肺内见“支气管积液征”（箭，B）；MRI T2WI 冠状位示左肝巨大肿块（箭）突破肝包膜，膈下高信号黏液内见软组织结节（白箭头），高信号黏液通过破损处膈肌延伸至肺内（黑箭头，C）；MRCP 示膈下高信号黏液通过膈肌延伸至右肺门，呈“支气管树造影”改变（箭，D）

图2 男，46 岁，无手术及胆道结石病史。冠状位MSCT增强扫描示肝S8 段蜂窝状强化的肝脓肿（箭头），脓肿破溃肝包膜，膈下见少量积液，膈肌连续性中断（箭），急性胆囊炎改变（A）；轴位MSCT 增强扫描示同侧肺部节段性肺炎伴脓肿形成，右侧胸腔见多发包裹性积液及液气胸（箭），为脓胸继发支气管胸膜瘘改变（B）

图3 女，54 岁，既往右肝胆管结石行胆切胆道探查，肝S7 段切除术后。轴位MSCT 增强扫描示右膈下慢性脓肿（箭）伴下肺炎症及右侧胸膜炎、胸腔少量积液，膈肌连续性评价欠佳（A）；行膈下脓腔（胆漏形成的胆汁瘤）引流管造影见右下肺支气管显影证实为BBF（箭，B）

3 讨论

BBF 患者术中可由于胆汁流入支气管而发生窒息[2]。因此，如何在术前明确诊断及显示胆管与支气管瘘的关系尤为重要。

目前BBF 的诊断主要依靠咳胆色素痰及影像学检查[2-3]。BBF 按形成原因分为先天性和获得性，以后者更多见，可继发于细菌性或寄生虫性肝脓肿、创伤、手术或肿瘤等[3-4]。获得性BBF 的形成机制复杂，创伤及手术中损伤膈肌是重要原因，胆汁外漏引发的炎症可能是导致膈肌穿透的原因。此外，脓肿形成、肿瘤浸润以及由于梗阻致使胆道内压升高也是促使BBF 形成的重要因素[3]。肝寄生虫感染是最常见的病因；但在发达国家，创伤、肿瘤、胆道梗阻、手术均为更重要的病因[4]。本组12 例均为获得性BBF，病因包括外伤（1 例）、肿瘤（3 例）、脓肿（1 例）、胆道结石梗阻伴胆道感染及既往手术（7 例）。由于胆汁引起的化学性肺炎以及继发的细菌感染，BBF患者常出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难以及胸膜炎性胸痛。临床上痰液颜色呈典型的亮黄色或黄绿色，实验室检查胆红素（+），对疾病诊断具有重要的提示意义[4]。由于BBF 的存在，多数患者痰量增多，有时可多达1200 ml/d。本组患者中11 例有发热，均有黄色或黄绿色痰病史。

膈下脓肿穿刺造影及经内镜逆行胰胆管造影均可直接观察到瘘管的存在，故对于胆管支气管瘘的诊断具有重要价值[5]。本组3 例通过膈下脓肿穿刺及胆管造影发现同侧支气管显影证实。尽管造影是诊断BBF 的“金标准”，但其对于病因诊断存在不足；且对于肿瘤导致的BBF，造影检查过程存在增加种植转移的风险。但BBF 患者在术前明确诊断尤为重要，故建议临床怀疑BBF 的患者均应先行CT 及MRI 检 查，从而在确诊BBF 的同时明确病因。BBF 由邻近膈下的胆管破溃胆漏形成继发膈肌损伤、穿孔所致，故膈肌缺损、破溃的部位即为瘘道形成的异常通道。既往研究显示，CT 可检出BBF 患者膈下液体积聚（即胆汁瘤）及与其相关的右侧胸腔积液、右肺肺炎，其他发现还包括膈肌破损、胆管扩张；但难以直接观察到瘘管[6]。本研究表明，MSCT 的多平面重组中11 例可显示膈肌连续性中断、破溃，同时显示的支气管积液征实际上为膈下胆汁瘤内的胆汁通过膈肌破溃的瘘道进入支气管内所形成的改变。MSCT 对膈肌破溃及瘘道的显示具有较好的应用价值。MRCP 的优势在于可实现多层面成像，显示大胆管以及扩张的胆管；但对小胆管成像不理想[7]。然而，本组3 例可显示局限性的支气管积液征，即“支气管树造影征”，均继发于胆道肿瘤的BBF 中，胆管腔及膈下黏液湖中软组织结节可表现为“漂浮征”样改变[8]。由于胆管内肿瘤导致胆管破裂在膈肌下形成胆汁瘤样黏液湖，继而造成膈肌破溃，形成胆管支气管瘘。胆管肿瘤沿胆管支气管瘘生长，并形成支气管内黏液湖。由于支气管扩张，支气管树内充满胆汁及黏液，故MRCP 可直观显示呈“支气管树造影征”的高信号典型特征。此外，T2WI 在显示膈肌破溃及瘘道中也具有一定的意义。因此，对于肿瘤导致的胆管支气管瘘，MRI 检查评价具有较高的价值。支气管镜及支气管造影检查作用有限，由于胆汁的涌动及狭小腔道往往较难直接观察瘘口[4,9]。

本研究纳入病例样本量较少，在BBF 中MSCT与MRI 的比较存在一定的局限性。然而新型的MRI肝胆特异性对比剂钆塞酸二钠增强MR 胆道造影可有效评价胆道解剖及胆道病变，有助于评估胆道梗阻，检查胆管损伤，包括胆漏/胆瘘和胆管狭窄、胆道术后评估及其他胆道病变的鉴别[10]。MRI 肝胆特异性对比剂胆道成像的临床应用更有利于提高BBF 的诊断敏感度及特异度。

总之，各种原因导致的胆漏伴膈下胆汁瘤的形成是导致膈肌破溃的前提条件。MSCT 多平面重组对膈肌破溃及瘘道的显示有较高的价值。MRI 表现与MSCT 类似，而MRCP 的“支气管树造影征”是BBF较为典型的影像表现，对评价胆道肿瘤所致BBF 有优势。MSCT 及MRI 可为胆管支气管瘘的诊断及病因分析提供可靠的依据。

读者·作者·编者

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