胃癌根治术后肠套叠3 例临床治疗分析

张佳佳，喻鑫，陈晓雨，曹先东

作者单位：安徽医科大学第一附属医院普外胃肠外科，安徽 合肥 230022

术后肠套叠是胃癌术后较为少见并发症，临床术后起病缓慢、症状不典型，容易误诊，常因诊断治疗不及时而影响预后，现收集了2018年10 月—2019年3月期间安徽医科大学第一附属医院胃癌病人（1 446 例）行胃癌根治术后并发肠套叠3 例临床资料，其发生率为0.21%。

1 临床资料

例1：男，67 岁。术前诊断为“贲门恶性肿瘤”，2017年11 月2 日行“根治性全胃切除+食管空肠Roux-en-Y 吻合术”，术中未见明显转移结节，见贲门溃疡浸润病灶，侵及浆膜，胃周见肿大淋巴结，胃管、空肠营养管分别置入食管空肠吻合口15 cm处、肠肠吻合口下方30 cm 处。病人术后第2 天使用肠内营养，术后3 d拔除胃管，第7天病人诉腹胀腹痛，进食半流质尚可，排黄色大便，下腹部轻压痛，肠鸣音正常，考虑单纯术后肠道粘连，病人出院后腹痛腹胀逐渐加重，进食半流质不佳伴消瘦，于2017年12 月8日行腹盆部CT示：胃癌术后输出袢远端肠套叠，遂再次入院，于2017年12月13日行全消化道碘水造影示：空肠中段不全性梗阻。后于2017年12月14日行“小肠部分切除术”，术中见原肠肠吻合口下方10 cm处小肠致密套叠，手法无法复位，切除套叠肠管，行小肠部分切除术。术后顺利康复。见图1。

例2：男，72 岁。术前诊断为“胃窦恶性肿瘤伴幽门梗阻”，2017年12 月6 日行“姑息性远端胃切除+残胃空肠BII 吻合术”，术中见肿瘤位于幽门部侵及全层并累及胰腺、横结肠系膜，大小约7 cm×7 cm，胃周可见肿大淋巴结，胃管、空肠营养管分别置入残胃内、胃肠吻合口下方30 cm 处。病人术后第二天开始使用肠内营养，术后胃管引流量始终保持400 mL以上，术后第9天自诉腹胀伴恶心，呕吐墨绿色胆汁，排墨绿色大便，考虑为胃动力不足，予以静滴红霉素及胃复安、空肠营养管注入莫沙必利促胃动力治疗，肌注维生素B1、维生素B12 营养神经。于2017年12 月25 日行消化道碘水造影示：远端肠管呈杯口样改变，考虑肠套叠。遂行“小肠部分切除术”，见原胃肠吻合口下方15 cm 处小肠套叠，套叠致密，手法无法复位，切除套叠肠管，行小肠部分切除术，术后顺利康复。见图2。

例3：男，78 岁。术前诊断为“贲门恶性肿瘤”，2018年3 月27 日行“根治性全胃切除+食管下段切除+食管空肠Roux-en-Y 吻合术”，术中见贲门溃疡浸润病灶，侵及浆膜，胃周见肿大淋巴结。胃管、空肠营养管分别置入食管空肠吻合口15 cm 处、肠肠吻合口下方30 cm处。病人术后第3天拔除胃管、并使用肠内营养。病人术后第7天拔除营养管后进食半流质，术后第8天诉恶心、呕吐、排便较少，腹部无压痛，白蛋白28.3 g/L，考虑术后粘连性肠梗阻、低蛋白血症，予以通便、营养及补充电解质等治疗后症状未有好转，于2018年4 月9 日行腹部CT 检查示：近端空肠套叠可能。2018年4 月10 日全消化道造影示：左下腹见空肠远端套叠可能。遂于2018年4月12日行“小肠部分切除术”，术中见原肠肠吻合口下方20 cm 处小肠套叠，套叠致密，手法无法复位，切除套叠肠管，行小肠部分切除术，术后顺利康复。见图3。

图2 例2病人胃癌根治术后并发肠套叠CT、消化道造影及术中情况

图3 例3病人胃癌根治术后并发肠套叠CT、消化道造影及术中情况

2 讨论

胃癌术后并发肠套叠是一种术后罕见的并发症，缺乏肠套叠的典型症状，不易与围手术期腹部体征、单纯粘连性肠梗阻、胃瘫等鉴别，易延误诊治，国内仅有孙生虎等［1-2］发表了类似相关报告。本文3 例均为老年男性进展期胃癌病人，分别于术后第36、19、13天发现并诊断术后肠套叠。3例病人均术后早期即出现肠套叠的相关不典型症状，而诊断明确较晚，均通过消化道碘水造影及腹盆腔CT检查明确诊断，行套叠肠管切除后顺利康复。手术时考虑原切口处粘连严重，本文3 例病人均选左侧脐区腹直肌探查切口进腹，术中见腹腔原手术区域广泛粘连、无法分离，下方肠管套叠致密，难以手法复位，遂行肠管部分切除术。术后病理示：小肠黏膜慢性炎，肠壁充血水肿，见纤维组织增生。国外学者Oliver Varban 等［3］提出：手术切除套叠肠管比手法复位更能有效降低套叠的复发。

临床上当病人术后早期出现不全性肠梗阻、营养不良，低蛋白血症，胃肠减压引流较多胆汁、恶心呕吐、呃逆、腹部出现阵发性疼痛、排便“通而不畅”，临床上需考虑有并发肠套叠的可能。可经腹部CT及上消化道碘水造影确诊。

胃癌术后发生肠套叠的机制仍不明确，结合我们的临床经验及相关报道总结如下：（1）病人高龄肠道蠕动功能低下［3］，肿瘤较晚，行开放手术，手术创伤大，术中牵拉肠管，加上肠管暴露在空气中，导致肠管充血水肿严重。相关研究表明腹腔镜胃癌根治术可降低胃癌术后肠套叠发生的概率［4］。（2）病人术后体重下降明显，肠系膜松弛活动，成为套叠的诱因之一［5］。（3）术中放置营养管时，将肠管皱缩与营养管重叠，或营养管置入空肠过深。（4）肠内营养因素：滴速过快刺激肠道异常蠕动，温度过低易导致肠道痉挛。（5）Amar 等［6］认为胃癌根治术发生肠套叠并没有明显的诱导点，蠕动功能减低是其根本原因。

围手术期预防、及时的诊断是治疗胃癌术后肠套叠的关键。开展腹腔镜胃癌手术、术中规范操作、正确放置营养管、肠内营养合理使用、围术期促进病人胃肠道蠕动功能恢复可能降低肠套叠发生几率，但具体机制还有待进一步研究，胃癌术后出现不全性肠梗阻症状，需警惕肠套叠的发生，及时消化道碘水造影及腹盆腔CT检查可以帮助确诊，治疗上宜尽早外科干预，肠部分切除术具有一定的优势。