子宫动脉及内膜血流参数与人工周期冻融胚胎移植结局的关系

张娇，谭友慧，高静，邢彦，刘海宁

作者单位：青岛市市立医院生殖医学科，山东 青岛 266011

子宫内膜的状态及胚胎质量是决定胚胎是否成功着床的关键因素，在冻融胚胎移植（FET）周期中，准确的评估子宫内膜的状态不仅可以更好的指导临床医生选择移植的最佳时机，提高临床妊娠率，还有助于寻找反复移植失败的原因，适时给予医学干预［1］。子宫动脉及内膜血流检测为子宫内膜容受性的评估开辟了新途径［2］，但目前仍无法明确可以评价子宫内膜容受性的具体血流参数。本研究通过检测人工周期FET 病人的子宫动脉及内膜血流，分析血流参数与FET 结局的关系，旨在为临床提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年5 月至2018年4 月青岛市市立医院生殖医学科行FET 周期治疗的病人作为研究对象，纳入研究的标准：①准备内膜方案为人工周期；②年龄＜40岁；③优质冻存胚胎≥2枚；④移植的胚胎均为第3 天的胚胎。排除标准：①合并子宫内膜病变、子宫形态异常及生殖器官肿瘤等可能影响子宫动脉及内膜血流的疾病；②既往有盆腔手术史；③合并严重的心、肺及内分泌系统的慢性疾病；④近6 个月服用过或正在服用抗凝药等可能影响血流参数的药物；⑤测量过程中子宫内膜与肌层边界不清。所有研究对象均知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 研究方法

1.2.1 准备内膜 于月经或激素撤退性出血的第3天始口服戊酸雌二醇片（补佳乐，德国拜耳医药，生产批号20171038）4 mg/d，连续服用5 d，随后调整药量为6 mg/d，连续服用5 d，月经第12 天B 超监测子宫内膜形态及厚度，根据内膜的情况调整雌激素剂量，当内膜厚度≥8 mm时开始口服黄体酮胶囊（益玛欣，浙江仙琚药业，生产批号20141902）400 mg/d 联合阴道用黄体酮软胶囊（安琪坦，比利时贝比斯医药，生产批号H20160336）600 mg/d 转化内膜，转化后第4天行D3卵裂期胚胎移植，胚胎移植后维持原剂量用药维持至妊娠测试日。

1.2.2 子宫动脉及内膜血流检测 于内膜转化日（即开始应用黄体酮当日）检测子宫动脉及内膜血流，应用彩色多普勒超声诊断仪（VolusonTME8，GE公司），选择RIC5-9-D型阴道容积探头，于子宫颈处显示子宫动脉彩色血流，开启多普勒功能，出现清晰连续的5 个心动周期频谱时，测量子宫动脉血流参数，包括收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV）、计算收缩期峰值/舒张末期流速（S/D）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）。启动脉冲多普勒（PD）及3D 功能键，选取VOCAL 功能，计算子宫内膜容积（V），利用Histogram 功能自动计算子宫内膜血管指数（VI）、血流指数（FI）及血管血流指数（VFI）。每个研究对象均由同一位超声医师测量3 次，取其平均值。

1.2.3 分组及观察指标 根据FET 结局分为临床妊娠组和未妊娠组（包含生化妊娠），比较两组间子宫动脉及内膜血流参数的差异。根据病人体质量指数（BMI）的不同分为BMI＜25 kg/m2及BMI≥25 kg/m2。临床妊娠的诊断：移植术后14 d血绒毛膜促性腺激素（β-HCG）高于正常范围，且术后35 d 超声于宫内外探及孕囊回声。生化妊娠的诊断：移植术后14 d 血β-HCG 高于正常范围，随后逐渐下降，超声未探及到孕囊回声。

1.3 统计学方法采用SPSS 23.0 进行统计学处理。计量资料采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，诊断预测价值分析为ROC 分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料纳入研究的FET 共82 个周期，年龄（30.46±4.09）岁，BMI（22.71±3.39）kg/m2，不孕年限（3.11±1.17）年，移植胚胎数（2.01±0.66）枚，转化日子宫内膜厚度（10.55±1.47）mm，其中临床妊娠组37 例，未妊娠组45 例，临床妊娠率为45.12%（37/82），无异位妊娠病例，BMI＜25 kg/m2组68例，BMI≥25 kg/m2组14 例，不同FET 结局组及不同BMI 组之间除各自的分组标准外，其余一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），包括：年龄、BMI（不同FET 结局组）、不孕年限、移植胚胎数及转化日子宫内膜厚度。

2.2 不同FET 结局间子宫动脉及内膜血流参数的差异未妊娠组与临床妊娠组间比较，转化日子宫动脉RI、PI 及内膜FI、VFI 差异有统计学意义（t＝8.179、5.119、2.225、16.620，P＝0.000、0.000、0.029、0.000），子宫内膜容积V、子宫动脉PSV、EDV、S/D及内膜VI 差异无统计学意义（t＝1.759、1.681、1.635、0.922、1.770，P＝0.082、0.097、0.106、0.359、0.080），见表1。

2.3 子宫动脉及内膜血流参数对FET 结局的预测效能通过ROC 曲线分析，子宫动脉RI 及内膜FI、VFI 对FET 结局具有预测能力（P＝0.044、0.002、0.000），其ROC 曲线下面积分别为0.672、0.758、0.837，截断值分别为16.167、0.743、0.880，灵敏度分别为86.4%、68.2%、72.7%，特异度分别为60.0%、92.0%、60.0%，而子宫动脉PI 对FET 结局不具有预测能力（P＝0.166），见表2，图1。

2.4 不同BMI 间子宫动脉及内膜血流参数的差异BMI＜25 kg/m2组与BMI≥25 kg/m2组比较，妊娠率差异有统计学意义（t＝3.827，P＝0.049），转化日子宫动脉RI、PI及内膜FI、VFI差异有统计学意义（t＝3.581、26.427、2.247、13.190，P＝0.003、0.000、0.027、0.000），子宫内膜容积V、子宫动脉PSV、EDV、S/D及内膜VI 差异无统计学意义（t＝1.027、0.586、0.288、0.769、1.167，P＝0.307、0.559、0.777、0.444、0.247），见表3。

3 讨论

既往仅通过子宫内膜的厚度及分型来评价FET周期子宫内膜的容受状态比较局限［3］，在分子生物学的领域，子宫内膜活检可以相对准确地评价子宫内膜状态，但检查结果较滞后，在FET 周期中的应用受限，因此，通过超声多普勒观察子宫动脉及内膜血流来评估子宫内膜的状态成为了目前关注的热点，但由于FET 周期准备内膜的方案及血流检测时间的差异，导致目前关于子宫动脉及内膜血流参数与FET结局的关系尚无统一定论。

子宫动脉血流部分参数在月经周期呈现规律性的改变，子宫动脉PI 值、RI 值从排卵期到黄体中期逐渐降低，子宫动脉血供增加，有利于胚胎的着床［4］，并且与早孕先兆流产的关系密切［5］。辅助生殖领域中，有研究表明FET 周期移植前日子宫动脉RI、PI 与子宫内膜厚度呈负相关［6］，子宫动脉RI 较低者更容易获得妊娠，而S/D 值对FET 结局没有明显影响［7］。有学者认为FET周期内膜转化日时子宫动脉S/D 值对临床妊娠有一定的预测价值，应与RI及PI联合共同参考［8］。

表1 不同冻融胚胎移植结局子宫动脉及内膜血流参数比较/

注：V为子宫内膜容积，VI为子宫内膜血管指数，FI为血流指数，VFI为血管血流指数，PSV为收缩期峰值流速，EDV为舒张末期流速，S/D为收缩期峰值/舒张末期流速，RI为阻力指数，PI为搏动指数

图1 子宫动脉RI、PI及内膜FI、VFI预测冻融胚胎移植结局的ROC曲线

表3 不同BMI子宫动脉及内膜血流参数比较

子宫内膜血流信号减弱、缺失或血管分布稀疏是胚胎种植失败的原因之一［9］，在FET周期中，转化日妊娠组子宫内膜VI、FI、VFI 均高于非妊娠组，尤其是FI 值，较其余两项指标更具有预测价值［10］，但也有研究表明，FET周期中，仅子宫内膜VFI对胚胎着床有影响［11］，有学者认为自然周期FET 的病人血清LH 峰日子宫内膜VI、FI、VFI 与妊娠结局无明显关系［12］。

近年来，辅助生殖领域的临床医生已经开始意识到可以通过适当的医学干预来改善子宫动脉及内膜血流灌注，从而提高临床妊娠率，并取得了一定的疗效［13］，但需要干预的人群及开始干预的时机并没有明确的定论，多数干预应用于反复种植失败的病例［14］。

本研究中FET 准备内膜方案均为人工周期，排除了不同方案对研究结果的影响，选择内膜转化日作为检测时间原因在于：①应用了孕激素可能对子宫动脉及内膜血流产生影响；②对于人工周期的FET 病人来说，转化日子宫内膜的评估对移植时间及是否需要干预有更好的指导意义。本研究结果显示转化日临床妊娠组子宫动脉RI、PI低于非妊娠组，内膜FI、VFI 高于非妊娠组，其中VFI 更具有显著性，通过ROC 曲线分析，子宫动脉RI 及内膜FI、VFI 对临床妊娠具有预测能力，其中子宫动脉RI 曲线下面积为0.672，介于0.5～0.7之间，说明该指标虽有预测意义，但效能并不高，子宫内膜FI、VFI 曲线下面积分别为0.758、0.837，介于0.7～0.9 之间，说明该两项指标的预测效能较高，其中VFI 的曲线下面积更接近与1，故与子宫动脉RI及子宫内膜FI相比较，子宫内膜VFI 对临床妊娠的预测效能最高。此外，本研究比较了肥胖与非肥胖病人的妊娠率、子宫动脉及内膜血流参数，发现与BMI＜25 kg/m2组比较，BMI≥25 kg/m2组的临床妊娠率明显升高，且转化日子宫动脉RI、PI升高，内膜FI、VFI降低，说明肥胖病人临床妊娠率会降低，其可能与子宫动脉及内膜的血流动力学异常有关系，但目前尚无明确定论，有待于进一步研究探讨。本研究中子宫内膜容积在临床妊娠与非妊娠组间比较无统计学差异，这与部分文献研究结果［8，12］相左，此外，ROC结果显示子宫动脉PI 的AUC＞0.5，但P值＞0.05，可能由于样本量不够充足导致，日后将补充样本量再进一步分析。