单、双侧椎弓根钉内固定结合椎间融合术对腰椎间盘突出症脊柱稳定性的影响

汤培，陈晓君，吴小宝，陈微，樊志强，周超

作者单位：中国人民解放军第九二医院脊柱外科，福建 南平 353000

腰椎间盘突出症是常见的腰椎疾病，虽然多数病人可通过药物、理疗等非手术措施缓解临床症状，但是仍有约10%～20%的病人需要采用手术才能缓解神经压迫所致的疼痛、麻木等临床症状［1］。腰椎后路椎间融合术是治疗腰椎间盘突出症的常用术式，可重建病人脊柱的稳定性，具有良好的临床疗效，但是术中采用单侧还是双侧椎弓根钉内固定仍存在一定的争议。双侧椎弓根钉内固定在以往的手术较为常用，但存在加速邻近节段椎间盘退变、应力遮挡等问题［2-3］。而对于单侧椎弓根钉内固定，部分学者则担忧术后椎体的融合强度降低，内固定发生松动，甚至断裂的风险增加［4］。本研究对比单、双侧椎弓根钉内固定结合椎间融合术对腰椎间盘突出症病人症状及脊柱稳定性的影响，为临床手术策略的选择提供理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年10月至2016年6月中国人民解放军第九二医院脊柱外科收治的腰椎间盘突出症接受手术治疗的病人60 例。采用随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组：男性18 例，女 性12 例，年 龄 范 围 为40～60 岁，年 龄（58.91±5.51）岁，病程范围为3 个月至5年，病程（2.17±0.73）年，6 例病变节段为L3～4，14 例为L4～5，10例为L5～S1，16例合并椎管狭窄；对照组：男性16例，女性14例，年龄范围为40～60岁，年龄（57.17±5.38）岁，病程范围为2个月至5年，病程（2.09±0.61）年，5例病变节段为L3～4，15 例为L4～5，10 例为L5～S1，16 例合并椎管狭窄。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准所有病人均根据临床症状、体征以及腰椎间盘CT或者MRI等影像学检查结果，明确腰椎间盘突出症的临床诊断。同时排除合并肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、急性心脑血管事件等严重器质性疾病；既往有腰椎间盘手术史；腰椎畸形、腰椎结核、腰椎骨折等其他严重腰椎疾病；排除合并认知功能障碍、精神疾病、意识障碍等不能配合本研究疗效评估；排除依从性差，不愿意配合随访等影响本研究资料收集的病人。病人或其近亲属对本研究知情同意，签署了知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.3 手术方案病人取俯卧位，采用全身麻醉，在C臂机的引导下，确定病变椎间盘位置并予以标记。常规术区皮肤消毒、铺巾后，取腰正中线沿标记处作一长约2.5 cm的纵向切口。观察组逐层分离皮下组织，将骶脊肌钝性剥离后，定位同侧上下关节突。以咬骨钳将部分椎板及黄韧带清除，并予神经根管减压。以神经剥离子将神经根向中线牵拉，尖刀将纤维环切开后，清除软骨终板、椎间盘。放入试模，确定融合器型号。融合器中填入处理成颗粒状的骨碎片后，放进处理完毕的椎间隙中。经C 臂机确认融合器位置满意后，患侧椎弓根前缘约3 mm处穿刺插入定位针。丝攻攻丝后，拧上螺钉。C 臂机确认安装位置满意后，装上连接杆和螺帽。仔细处理创面出血点，留置引流管后，分层缝合术口，完成手术。手术图片见图1，2。对照组在上述手术操作的基础上，健侧同样给予椎弓根钉内固定。手术图片见图3。术后均给予术口换药、预防感染、营养神经等对症处理。当术后24 h 内术口引流管引出的渗出液＜50 mL 时可将其拔除，术后2 周拆除术口缝线，出院后需卧床45 d，下地活动需带背带，3 个月后无明显不适可正常活动。

1.4 观察指标对比两组病人的围手术期相关指标（手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院天数、住院费用）；所有病人术后均获得1年的规律随访，对比两组术前1 d、术后10 d、术后3 个月、术后1年的疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）评估结果；通过复查腰椎X光片、腰椎CT等影像学资料，对比两组病人的椎体融合时间、术后3个月的融合率以及术后1年邻近节段的退变率；邻近节段退变情况根据文献［5-6］的方法进行评估。采用胸椎后凸角、腰椎前凸角、矢状面平衡、颌眉角评估病人的脊柱稳定性。对比两组病人术后10 d、术后3个月、术后1年脊柱稳定性指标的变化。VAS评分、ODI评分以及影像学指标的评估均由同一手术团队成员完成。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0进行分析。计量资料采用表示，计量资料的组间对比采用成组t检验，重复观测资料则行重复测量方差分析+组间两两比较LSD-t检验+时间两两比较差值t检验。计数资料的对比采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期相关指标比较观察组的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院费用均显著少于对照组（P＜0.05）；两组病人术后住院天数的对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组术后VAS 评分、ODI 评分比较各评分各时点观测数据见表1。整体比较（两因素重复测量方差分析）：各指标组间、时间及交互作用均差异有统计学意义（P＜0.05）。两两精细比较并结合主要数据分析：两组术后VAS评分、ODI评分均显著低于术前（P＜0.05）；观察组术后10 d、术后3 个月的VAS 评分、ODI 评分均显著低于对照组（P＜0.05）；两组术后1年的VAS评分、ODI评分比较，差异有统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组椎体融合时间、融合率及退变率比较两组椎体融合时间、融合率比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后1年邻近节段Ⅰ度退变的有11 例，Ⅱ度退变的有3 例，对照组Ⅰ度退变的有14 例，Ⅱ度退变的有12 例，观察组术后1年邻近节段退变率显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

图1 L4-5右侧椎弓根钉内固定结合椎间融合术后正侧位片：X光片提示，L4-5右侧椎弓根钉内固定位置良好，L4-5椎间融合物未见松动、脱落，位置良好 图2 L5-S1左侧椎弓根钉内固定结合椎间融合术后正侧位片：X光片提示，L5-S1左侧椎弓根钉内固定位置良好，L5-S1椎间融合物未见松动、脱落，位置良好 图3 L4-5双侧椎弓根钉内固定结合椎间融合术后正侧位片：X光片提示，L4-5双侧椎弓根钉内固定位置良好，L4-5椎间融合物未见松动、脱落，位置良好

表1 腰椎间盘突出症60例观察组和对照组围手术期相关指标比较/

表1 腰椎间盘突出症60例观察组和对照组围手术期相关指标比较/

表2 腰椎间盘突出症60例观察组和对照组术后VAS评分、ODI评分的对比/（分，）

表2 腰椎间盘突出症60例观察组和对照组术后VAS评分、ODI评分的对比/（分，）

注：整体分析为两因素重复测量方差分析，资料球型性校正采用HF系数法。组间精细比较为LSD-t检验，两组同时点相比，aP＜0.05。时间精细比较为差值t检验，与组内第1时间点比较，bP＜0.05

表3 腰椎间盘突出症60例观察组和对照组椎体融合时间、融合率及退变率比较

2.4 两组术后脊柱稳定性指标比较经整体分析（两因素重复测量方差分析）和多重比较（LSD-t检验和差值t检验），两组术后胸椎后凸角、腰椎前凸角、矢状面平衡、颌眉角比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

腰椎间盘髓核、纤维环的退变可使纤维环破裂，髓核突出，对神经根产生压迫效应，导致神经根发生炎症、水肿、变性而出现疼痛、麻木甚至肌肉萎缩等症状，严重影响病人的生活质量。相关调查显示，约有23%的人群可发生慢性腰痛，而椎间盘源性腰痛是其中重要的发病原因［7］。多数腰椎间盘突出症的病人可通过牵引、针灸、药物等非手术的治疗，缓解临床症状。但是，对于神经根压迫效应明显，保守治疗无效等的病人，则需要通过手术解除髓核对神经根的压迫，避免病情的进一步发展。腰椎后路椎间融合术是治疗腰椎间盘突出症常用的术式，病人术后椎体的融合效果和脊柱稳定性的重建是影响手术效果的重要因素［8］。随着手术经验的积累，传统的双侧椎弓根钉内固定存在的应力遮挡的问题，可加速上下相邻阶段椎间盘的退变，影响病人远期的脊柱功能［9-10］。

表4 腰椎间盘突出症60例观察组和对照组术后脊柱稳定性指标比较/

表4 腰椎间盘突出症60例观察组和对照组术后脊柱稳定性指标比较/

注：整体分析为两因素重复测量方差分析，资料球型性校正采用HF系数法。组间精细比较为LSD-t检验，两组同时点相比，aP＜0.05。时间精细比较为差值t检验，与组内第1时间点比较，bP＜0.05

本研究发现，观察组的手术时间、术中出血量、术后引流量以及住院费用均显著低于对照组。这是由于单侧椎弓根钉内固定减少了手术操作步骤和内植入物的消耗，因此，有效减少了手术时间和病人的术中创伤，缩短了术后术口愈合的时间，减少了病人的医疗支出。但是也有研究报道称，单侧椎弓根钉内固定由于固定强度不如双侧椎弓根钉内固定，病人术后需要适当延长卧床时间，以降低术后断钉的风险［11］。另外有研究显示，双侧椎弓根钉内固定需要剥离双侧椎旁肌肉，椎旁肌肉的损伤后可发生纤维化、瘢痕形成，影响病人术后椎旁肌肉的正常功能［12-13］。脊柱的稳定性需要椎间盘、关节突等椎体连接结构和椎旁肌肉、腰背肌组织共同维持，而椎旁肌肉功能的损伤可影响病人术后脊柱的稳定性。王翀等［14］的研究也证实，单侧椎弓根钉内固定可显著降低病人术后椎旁肌肉纤维化的发生率，有效防止病人术后腰背衰弱综合征的发生。

在本研究中，两组病人术后椎体的融合时间、融合率以及脊柱稳定性相关指标的对比，均差异无统计学意义。这说明单、双侧椎弓根钉内固定对促进腰椎间盘突出症病人术后脊柱功能的恢复效果相当，均可帮助病人维持良好的脊柱稳定性。但是观察组术后1年邻近椎体的退变率显著低于对照组，这说明单侧椎弓根钉内固定可有效降低病人术后邻近椎体的退变风险，有助于改善病人术后远期的脊柱功能。这主要与单侧椎弓根钉内固定对邻近节段活动的限制较小有关。单侧椎弓根钉内固定对邻近节段的生物力学影响较小，局部关节面的力学承重变化较小，有利于延缓邻近节段的退化［15-16］。双侧椎弓根钉内固定由于固定强度大，邻近节段的椎体连接结构负荷增加，需要更多的代偿融合节段的功能，加速了邻近节段的退化［17］。

综上所述，相对于双侧椎弓根钉内固定，单侧椎弓根钉内固定结合椎间融合术可显著减轻病人的手术创伤和医疗负担，缩短病人术后疼痛缓解和脊柱功能的恢复时间，降低邻近节段的退变风险。