手术治疗视网膜下残留过氟化碳液体的临床观察

杨来庆，张沧霞，罗广娥，葛含笑

0引言

过氟化碳液体(perfluorocarbon liquid，PFCL，简称重水)做为玻璃体视网膜手术中的重要液体操作工具[1],在临床中常用于复位脱离的视网膜，可简化手术操作，提高复杂性视网膜脱离的手术成功率，其常见的并发症是眼内残留。近年来多有PFCL玻璃体腔残留的报道及处理，但多见于前房及玻璃体腔内残留，PFCL视网膜下残留少见，发生于增生性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)相关的玻璃体切割手术更鲜有报道。我们处理了6例过氟化碳液体(PFCL)视网膜下残留病例，处理方式及预后不尽相同，现总结报道如下。

1对象和方法

1.1对象2018-01/2019-02于我院住院并确诊为PFCL视网膜下残留患者6例6眼。纳入标准：既往玻璃体切割手术中PFCL使用史，经间接眼底镜检查、光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)显示视网膜神经上皮层下类半圆形液性暗区以明确诊断。排除标准：(1)合并其他严重器质性疾病，不能耐受眼部手术者；(2)精神异常患者；(3)妊娠；(4)无光感眼；(5)并发青光眼;(6)并发葡萄膜炎；(7)独眼。本研究已通过医院伦理委员会审核，入组患者均签署知情同意书。所观察病例中男4例，女2例，年龄50～68(平均56±6.9)岁。既往使用PFCL的病因包括巨大孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)4例，PDR所致混合性视网膜脱离2例。初次手术PFCL使用量在2～3.5mL不等，均采用一次性使用无菌注射针注入玻璃体腔内，所有病例均行玻璃体腔硅油填充，2例一并联合了白内障超声乳化手术。PFCL视网膜下残留时间42～220(平均103.8)d。视网膜下PFCL残留的部位分区：Ⅰ区是指距离黄斑中心凹2PD范围内；Ⅱ区是指以视盘为中心，视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆，类似于早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)发生部位的1区；Ⅲ区是指Ⅱ区以外剩余的区域。PFCL视网膜下残留仅位于Ⅰ区1例，仅位于Ⅱ区3例，仅位于Ⅲ区0例；同时位于Ⅰ区和Ⅱ区1例，位于Ⅱ区和Ⅲ区1例。视网膜下PFCL滴最少1个，最多14个，平均5个。视网膜下PFCL滴直径小于1/5PD的19个，1/5～1PD的6个，大于1PD的5个。

1.2方法

1.2.1术前检查所有病例常规检查最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼压、裂隙灯检查、视野、散瞳后间接眼底镜检查以了解视网膜复位情况、PFCL视网膜下残留的位置、大小及形态，OCT可以清晰地观察视网膜下残留PFCL的形态和位置，部分病例行光学相干断层扫描血管成像技术(optical coherence tomography angiography，OCTA)检查以评估病变区视网膜和脉络膜毛细血管的血流情况。

检查、治疗设备：国家标准(GB11533-89)标准对数视力表(天津市光学精密器械研究所)、CT-80电脑非接触式眼压计(日本TOPCON)、RM-8000电脑验光仪(日本TOPCON)、Y25F2裂隙灯显微镜(苏州六六)、TLUSLED间接眼底镜(英国)、通用三面镜(美国Welch Allyn)、ODM2100S眼科A/B超(天津华亚)、S2000彩色多普勒超声诊断系统(德国西门子)、OPMI Lumera i眼科手术显微镜(德国卡尔蔡司)、Accurus400玻切机(美国爱尔康)、光学相干断层扫描仪 Cirrus HD-OCT 4000(德国卡尔蔡司)、光学相干断层扫描仪 CiRRUS HD-OCT 5000(德国卡尔蔡司)等。

1.2.2手术方法所有观察病例均在球后神经阻滞麻醉下进行手术。显微镜下使用23G玻璃体加强穿刺系统于角膜缘后3.5～4mm处建立标准三通道切口，晶状体混浊者先行白内障超声乳化摘除混浊的晶状体，囊袋内注入黏弹剂充盈前房及囊袋，可于此时植入人工晶状体。连接玻璃体腔灌注后行玻璃体腔硅油释放，PFCL周围视网膜激光光凝(注意避开黄斑，图1)，使用Needle 25G×1 1/2(0.5mm×38mm)一次性使用无菌注射针自PFCL泡顶端顺视神经走形方向刺破视网膜(图2)，用23/25Ga先进软头移液手柄吸除PFCL(注吸前房及囊袋内黏弹剂)，根据视网膜复位情况选择合适的玻璃体腔填充物，拔除玻璃体切割套管，水密缝合切口。

总之，采用“产-教-学”深度融合的教学模式，充分调动起企业、教师、学生参与积极性，让学生在校期间即可实现“学生-准职业人-职业人”的身份转变，解决学生就业与企业的衔接问题，实现多方共赢的人才培养模式与校企合作培养模式。

2结果

2.1 PFCL取出率本组观察病例中视网膜下FCFL手术取出时间不尽相同，42～220(平均103.8)d。所有病例中直径大于1/5PD(图3、4)及距黄斑中心凹2PD范围内(Ⅰ区)的视网膜下PFCL均完全取出，取出率14%～100%(平均53.17%)，黄斑复位良好；其中1例RRD和2例PDR术后病例行硅油置换，2例于3mo后视网膜复位后行硅油释放，另外1例PDR患者因原切开视网膜周围增殖、复位不良而持续玻璃体腔硅油填充；另外3例RRD患者在行玻璃体腔硅油释放、FCFL取出后视网膜复位良好，予平衡液填充。4例存在黄斑外视网膜下(Ⅱ区、Ⅲ区)较小的PFCL小滴(图5、6)，均不影响视网膜整体复位，未予处理。

图1围绕PFCL小滴周围行视网膜激光光凝。

图2自PFCL小泡顶端刺破视网膜，可见视网膜浅层少许出血。

2.2术后视力本组观察病例中治疗前后视力均有不同程度提高。PFCL取出术前BCVA<0.05者3例，0.05～0.3者3例，>0.3者0例；取出后BCVA<0.05者1例，0.05～0.3者3例，>0.3者2例。恢复程度与PFCL的位置及到黄斑中心凹的距离、黄斑中心凹是否受累、PFCL残留时间、原发视网膜病变及程度、晶状体混浊程度等因素有关。随访过程中有1例出现后发性白内障，给予YAG激光后囊切开后视力提升；2例PDR患者均出现黄斑水肿，导致晚期视力部分下降，因患者均拒绝行玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子药物，暂给予黄斑格栅激光及曲安奈德注射液球旁注射治疗，继续随访。

2.3病变区视网膜、脉络膜血流变化所观察病例中2例在术前、术后行PFCL相应部位OCTA扫描，结果显示PFCL处视网膜浅层血流变化较小，视网膜深层血流消失，较小的PFCL下脉络膜血流信号增加，而较大的PFCL下脉络膜血流信号却呈现减弱状态(图7、8)。

2.4术中、术后并发症本组所观察病例中，3例在术中出现视网膜切开处少许渗血，提高灌注压数分钟出血自止；1例RRD和2例PDR患者因视网膜复位欠佳行硅油置换，其中1例长期硅油填充；2例因晶状体混浊，一并联合白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，其中1例术后继发晶状体后囊膜混浊接受YAG激光后囊切开；2例PDR患者术后均出现不同程度黄斑水肿，给予黄斑格栅激光及曲安奈德注射液球旁注射治疗。23G加强玻璃体穿刺系统穿刺口常规使用合成可吸收外科缝线缝合1针，术后因缝线刺激诉异物感，拆除缝线后无不适。

3讨论

PFCL被应用于临床以来，眼内残留是其最常见的并发症之一，包括前房、玻璃体腔及视网膜下残留。PFCL与角膜内皮接触可造成角膜损伤、炎症及高眼压[2]，视网膜下残留可以引起视网膜变性,光感受器核损害,视网膜色素上皮及视网膜神经上皮层萎缩,视网膜前膜形成[3-5]，这些损害出现的时间要早于视网膜表面PFCL残留，并且更加严重，尤其是位于黄斑区的视网膜下PFCL，更应尽早取出。视网膜下小的PFCL滴形态及位置不容易发生改变[6-7]，较大的PFCL滴因术后远期(部分)体位的原因，可向后极部移游，且有视网膜发生裂孔的风险[3,8-9]。

图3、4视网膜下较大PFCL残留。

图5、6视网膜下多发PFCL小滴(白色箭头所示)，未予处理。

图7病例1OCTA图像A：视网膜下为无反射液性光学亮区，下方有阴影和屏蔽效应，浅层视网膜见双环形血流信号减弱区域；B:对应的深层视网膜血流信号消失；C、D：脉络膜毛细血管病灶内部出现脉络膜弱血流信号，但其旁边较小的PFCL小滴下方却呈现脉络膜强血流信号(黄色箭头所示)。

图8病例2OCTA图像A：视网膜下方无反射的液性光学透亮区，其边界下方有阴影效应。相应的浅层视网膜层圆形血流信号稍减低；B：对应的视网膜深层血流信号消失；C、D：对应的脉络膜层环形区域内血流信号较周边有所增强，其间可见视网膜血流伪影；E：术后血流OCT上相应的浅层视网膜层圆形血流未见明显变化；F：对应的视网膜深层血流信号重现；G、H：病变区视网膜外核层变薄、视网膜色素上皮萎缩、感光细胞外节盘膜不规则缺损改变。

我们所报道的5例中术前OCT均发现视网膜外核层变薄、视网膜色素上皮萎缩、感光细胞外节盘膜不规则缺损改变，但未发生视网膜裂孔，可能与PFCL残留量有关。虽然我们认为口服部分药物对黄斑区视神经具有保护作用[10]，但其作用是有限的，不能阻止PFCL残留对视网膜各层结构的持续性损害。OCTA是一种新的、无创的诊断技术，可以提供部分视网膜、脉络膜的结构和功能信息[11-12]。Haiyan等[13]通过OCTA可以观察到较小的PFCL视网膜下残留早期浅表视网膜层(superficial retinal layer slab,SRL)和深层视网膜层(deeper retinal layer,DRL)的中央凹无血管区(foveal avascular zone,FAZ)急剧增大，手术去除后，FAZ不断减少至接近正常。我们所观察的病例中有2例行OCTA检查，结果显示PFCL残留处浅层视网膜血流情况大致正常(图7A、B，图8A、B)，其下方脉络膜的血流情况则表现不同。病例2则出现紧密堆积的蜂窝状微血管网络(图8C、D)，与临床报道类似[14]，而病例1 PFCL下方脉络膜血流显示为暗区(图7C、D)。其旁边较小的PFCL小滴下方却呈现出与病例2相同的脉络膜血流密度增高(图7C黄箭头所示)。以往认为，脉络膜毛细血管应该在中央凹处形成紧密堆积的蜂窝状微血管网络[15-17]，当发生血流减少并产生流动空隙时，可以通过OCTA检测并显示为暗区。病例1脉络膜暗区形成的原因为脉络膜的相应部位的低血流，提示脉络膜毛细血管的局灶性萎缩可能与相应部位长时期PFCL的重力压迫有关，也可能更大的重水滴会造成更强的信号遮蔽，导致入射光线无法进一步穿透，在其下方形成垂直的光学阴影，出现局部脉络膜血流减弱的假象。通过OCTA可以观测PFCL残留处视网膜、脉络膜血流及结构的变化，但在手术时机指导、预后评估等方面尚需进一步大样本观察。

前房内PFCL可采用前房穿刺结合体位控制取出，玻璃体腔PFCL的取出则需移液器吸除，无晶状体眼可采用俯卧位将PFCL换位于前房内后再按照前房PFCL处理方法进行处理，已有大量临床报道[18-19]，本文不再赘述。PFCL视网膜下残留药物保守治疗无效，如少量PFCL小泡位于黄斑区外，可给予局部视网膜激光光凝后观察。本研究中黄斑外小于1/5PD的视网膜PFCL较多，但均不影响整体视网膜复位，故未予以手术取出。如PFCL量较多或位于黄斑区则建议尽早取出。关于视网膜下PFCL取出，已有学者采用视网膜小切口后取出[4，20-21]，我们所采取的方法与此种类似，且建议先行PFCL泡周围视网膜激光光凝，取出时采用Needle 25G 1 1/2(0.5mm×38mm)一次性使用无菌注射针自PFCL泡顶端顺视神经走形方向刺破视网膜，用带硅胶保护头移液器吸除PFCL，玻璃体腔选用合适的填充物。我们刺破视网膜时选用的Needle 25G 1 1/2(0.5mm×38mm)一次性使用无菌注射针更容易获取，解决了器械的限制，降低了手术难度，但我们体会在取出极小的视网膜下PFCL小泡时并不容易刺破视网膜，原因是该一次性使用无菌注射针不够锐利。也可以使用眼内电凝在PFCL小滴最高点将视网膜电凝造孔，再行PFCL吸除。我们也曾尝试在PFCL泡的边缘造成医源性激光孔，再行吸除PFCL，但这并不容易，因为视网膜激光的作用点位于视网膜色素上皮层及其下的脉络膜层，视网膜神经上皮层不容易被激射出裂孔，通过增强视网膜激光能量造孔的方法并不可行。黄斑区的PFCL可在视网膜再脱离后借助调整患者头位将PFCL小滴转移至黄斑区外再行取出。有学者在视网膜下PFCL取出后联合黄斑区内界膜撕除以预防黄斑裂孔的发生[22]，或者先行撕除内界膜以增加视网膜弹性[5，9]，但我们所观察的病例均未行内界膜撕除，随访5～18mo均未发生黄斑裂孔，可能与PFCL残留位置及随访时间较短有关，拟进一步大样本、长期观察。

总之，OCTA有助于观测视网膜下残留PFCL的大小和形态，分析病变区视网膜、脉络膜的部分结构和功能信息，但在如何通过观测结果指导手术时机，甚至评估预后等方面尚需进一步研究。视网膜下残留PFCL的原因与术中操作有关，部分可避免。视网膜下较大的PFCL残留可以通过手术取出，文中所描述的视网膜下PFCL取出方式安全、有效，黄斑外小的PFCL可长期观察。