成人眼外肌术后角膜曲率及屈光状态的变化

张洁莹，李跃祖， 周 圆，郭立云

0引言

以往认为眼外肌手术与视力无相关性，也不会影响其屈光状态，但不能解释临床工作中有时出现的眼外肌手术后患者视力下降、屈光变化等情况。而眼外肌手术对屈光影响的研究也有报道，但是因研究人群、手术方法、测量方法和统计分析不同，结果也不尽相同。所以，既往文献关于眼外肌手术对屈光影响的情况尚未达成共识[1-2]。大多数研究是在儿童人群中进行的，但由于儿童时期生理屈光变化存在较大的调节成分、生长发育本身的变化及配合性问题，所以这些研究组对于屈光变化的评估不够理想[3]。因此，我们认为观察成人眼外肌手术后屈光情况能更好地反映手术本身对屈光状态的影响。国外研究的主要发现是水平直肌术后短暂的散光改变[4-5]，本研究为了了解具体动态散光变化情况，采用了角膜地形图来显示散光的大小、轴向及全角膜形态，为术后散光的诊断提供了最佳检测手段。本研究采用统一的显微微创眼外肌手术方法，观察成年患者术后角膜曲率及屈光状态的变化，以期为临床与科研提供客观的参考。

1对象和方法

1.1对象选择2016-12/2017-05在云南省第二人民医院行斜视矫正术治疗的患者62例85眼。年龄18～43岁，其中共同性内斜15例、共同性外斜28例、上斜肌麻痹10例、垂直分离性斜视9例。斜视度数：内斜+30△～+100△，外斜-25△～-100△，垂直斜>15△。根据手术方式不同将术眼分为水平直肌组：Ⅰ组(单纯后徙组)32眼、Ⅱ组(单眼一条直肌后徙联合其拮抗肌截除组)34眼；斜肌组Ⅲ组(单眼下斜肌断腱组)10眼、Ⅳ组(下斜肌转位组)9眼。入选标准：(1)按照临床诊断标准[6]诊断为共同性内斜、共同性外斜、上斜肌麻痹、垂直分离性斜视；(2)年龄>18岁，能正确理解并配合完成各检查项目；(3)能按要求坚持随访，资料完整者。排除标准：(1)患有其他眼部器质性疾病者；(2)既往有眼部手术史者；(3)斜视度数：内斜>+100△，外斜>-100△，垂直斜>30△；(4)最佳矫正视力低于0.1的知觉性斜视。本次研究经云南省第二人民医院伦理委员会审批通过，所有参与对象均签署知情同意书。

1.2方法根据患者斜视类型、主视眼别、斜视度数等因素综合设计手术方案。内斜视或外斜视采用单纯直肌后徙术或单眼一条直肌后徙联合其拮抗肌截除术，内直肌后退或截除不超过6mm，外直肌后退或截除不超过8mm；上斜肌麻痹采用单眼下斜肌断腱术；垂直分离性斜视采用下斜肌转位至下直肌下端4mm、旁2mm或平下直肌止端[7]。手术均由同一位斜弱视专科医生完成。在显微镜下做球结膜穹窿切口(Parks切口)[8]及肌肉的分离，后徙、截除、断腱或眼外肌转位，缝合眼外肌、球结膜。术毕涂妥布霉素地塞米松眼膏，包封单眼。在术后2h拆除包扎。

所有符合纳入标准的患者于术前与术后1d，1wk，1、3、6mo在电脑验光及视网膜检影验光的基础上，使用综合验光仪精确屈光度。由同一位验光师进行检查，并按术后各时间点分别记录检查球镜屈光度、散光度结果。散光度定义为柱镜度的绝对值。由同一技师进行操作行角膜地形图检查，每眼扫描3次，选取图像质量最佳的检查数据。记录角膜上、下、鼻、颞4个子午线上以角膜顶点为中心0～3、5、7mm的曲率值。裂隙灯显微镜检查眼前节、同视机检查双眼视功能、眼底及眼外观照相、非接触眼压计测量眼压、Titmus立体图检查40cm处立体视、主视眼(卡洞法)检查、三棱镜中和加遮盖法并结合角膜映光法，分别注视5m和33cm处视标的最大斜视度，记录三棱镜值。

2结果

2.1不同术式患者手术前后角膜地形图结果分析手术前后不同时间距角膜顶点0～3、5mm区比较差异均有统计学意义(P<0.01),见表1。Ⅰ组(单纯后徙组)患者术后1d与术前比较直肌后徙侧距角膜顶点0～3、5mm区角膜曲率均增大，差异有统计学意义(t=-5.168,P=0.01；t=-3.015，P=0.02)，对侧角膜曲率均变小，差异有统计学意义(t=2.756,P=0.02；t=3.517,P=0.01)。术后1wk与术前比较直肌后徙侧距角膜顶点0～3、5mm区角膜曲率均增大，差异有统计学意义(t=-4.672,P=0.01；t=-2.906，P=0.02)，对侧角膜曲率均变小，差异有统计学意义(t=3.697,P=0.03；t=2.819,P=0.02)。术后1、3、6mo较术前差异无统计学意义(P>0.05)。7mm区角膜曲率各时间点差异无统计学意义(P>0.05)。

手术前后不同时间距角膜顶点0～3、5mm区比较差异均有统计学意义(P<0.01),见表2。Ⅱ组(单眼一条直肌后徙联合其拮抗肌截除组)患者术后1d与术前比较直肌后徙侧距角膜顶点0～3、5mm区角膜曲率均增大，差异有统计学意义(t=-9.927,P<0.01;t=-6.094，P=0.02)，截除侧角膜曲率均变小，差异有统计学意义(t=5.361,P=0.02;t=2.496,P=0.01)；术后1wk与术前比较直肌后徙侧距角膜顶点0～3、5mm区角膜曲率均增大, 差异有统计学意义(t=-7.864,P=0.02;t=-4.737，P=0.01)，截除侧角膜曲率均变小, 差异有统计学意义(t=5.700,P=0.01;t=3.413,P=0.02)。术后1、3、6mo较术前差异无统计学意义(P>0.05)。7mm区角膜曲率各时间点差异无统计学意义(P>0.05)。

Ⅲ组(单眼下斜肌断腱组)、Ⅳ组(下斜肌转位组)：角膜曲率术后各时间点较术前有不同程度的改变，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3、 4。

2.2不同术式患者主觉验光检查比较Ⅰ组和Ⅱ组手术前后不同时间球镜度和散光度比较差异均有统计学意义(P<0.01),见表5。Ⅰ组患者术后1d，1wk与术前比较呈近视漂移，差异有统计学意义(t=3.063,P=0.02；t=2.310,P=0.03)，散光度增加，差异有统计学意义(t=8.320,P<0.01；t=6.921,P=0.01)。术后1、3、6mo屈光度较术前差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅱ组患者术后1d，1wk与术前比较呈屈光指数性近视，差异有统计学意义(t=5.168,P=0.01，t=4.753,P=0.02)，散光度增加，差异有统计学意义(t=8.871,P<0.01；t=7.297,P=0.01)。术后1、3、6mo屈光度较术前差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅲ组、Ⅳ组患者手术前后不同时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)。

时间0^3mm眼肌后徙侧对侧5mm眼肌后徙侧对侧7mm眼肌后徙侧对侧术前43.12±1.4443.07±1.9741.98±2.4842.12±1.8840.10±1.5840.21±2.14术后1d44.21±1.5242.62±1.6743.05±1.5441.44±2.1940.21±1.6740.39±1.52术后1wk43.98±1.6042.31±1.7142.97±1.6341.51±1.4540.28±1.5340.11±1.62术后1mo43.27±1.6443.11±1.6442.07±1.9042.37±1.5340.21±1.6240.41±1.79术后3mo43.22±1.6743.10±1.7042.09±1.8742.27±1.6140.13±1.5940.37±1.67术后6mo43.24±1.5943.09±1.7542.02±2.1142.16±1.9140.13±1.5540.29±1.97 F6.4125.5567.2426.0600.6830.121P<0.01<0.010.001<0.010.6370.998

时间0^3mm眼肌后徙侧截除侧5mm眼肌后徙侧截除侧7mm眼肌后徙侧截除侧术前43.71±2.5843.47±1.4442.98±1.4843.12±1.5841.10±1.7141.72±1.53术后1d45.41±2.4542.42±2.6644.15±1.5742.31±1.4741.23±1.6741.90±1.57术后1wk45.04±1.4943.05±1.9343.86±1.6341.91±2.1541.28±1.5341.34±1.83术后1mo43.37±1.5343.41±1.6443.17±1.5243.37±1.3340.90±2.6441.23±1.60术后3mo43.59±1.9743.52±1.7743.13±1.6843.27±1.6141.07±1.9741.89±1.73术后6mo43.79±2.1343.49±1.8943.11±1.5743.19±1.7141.13±1.7341.84±1.61 F7.9938.0336.3468.6211.2393.471P<0.01<0.010.0010.0030.6220.310

时间0^3mm眼肌断腱侧对侧5mm眼肌断腱侧对侧7mm眼肌断腱侧对侧术前44.19±1.5143.89±1.5843.24±1.5743.52±2.0741.87±1.8842.02±1.87术后1d44.08±1.7444.12±1.9743.35±1.5943.34±1.9441.71±1.8641.99±1.59术后1wk43.98±1.6244.05±2.1143.17±1.6343.42±1.5442.08±1.7541.91±2.03术后1mo44.21±1.3444.11±1.5443.27±1.8243.39±1.6341.97±1.7342.11±1.96术后3mo44.26±1.8244.07±1.7243.30±1.4943.49±1.8641.91±1.9042.08±1.81术后6mo44.19±1.7144.01±1.6243.36±1.7343.60±1.9941.83±1.7642.11±1.74 F5.1695.3524.2133.1443.6181.503P0.0910.3620.0760.1090.0860.791

时间0^3mm眼肌后徙侧对侧5mm眼肌后徙侧对侧7mm眼肌后徙侧对侧术前44.08±1.4744.12±1.3643.13±1.5943.09±1.7341.67±1.6742.81±1.34术后1d44.18±2.0244.02±1.7643.06±1.7543.06±1.5141.86±2.0942.24±1.91术后1wk44.07±1.8644.04±2.1243.21±2.1143.36±1.5841.83±1.9441.93±1.66术后1mo43.87±1.7744.03±1.7943.10±1.7343.13±1.6241.72±1.7741.42±1.84术后3mo44.01±1.4944.17±1.8943.18±1.5343.06±1.8941.79±1.8242.91±1.54术后6mo44.13±1.5844.09±1.9143.17±1.6243.11±1.7741.80±1.9142.18±1.37 F0.9491.2590.5321.0781.9942.734P0.1620.2010.1120.3570.1590.093

3讨论

眼外肌手术的结膜切口、肌止点位置的改变、巩膜缝针的深浅及重新后愈合反应等一系列复杂因素，有可能造成术后角膜表面的形态变化而影响角膜屈光力，尤其是散光值。Hong等[9]和李蕾等[10]在儿童外斜视眼外肌手术人群中发现等效球镜向近视的变化显著。然而，由于屈光测量是使用自动验光仪进行的，这些结果可能是由于儿童的调节能力强而导致的。所以，此次研究中采用了成人病例，主要考虑与儿童相比成人具有相对稳定的屈光状态和较低的生理屈光改变的可能性。因此，成人眼外肌术后的屈光变化能更好地反映手术本身对屈光状态的影响。

时间Ⅰ组球镜度散光度Ⅱ组球镜度散光度Ⅲ组球镜度散光度Ⅳ组球镜度散光度术前1.37±1.860.88±1.011.67±1.420.87±1.201.38±1.461.29±1.311.47±1.320.98±1.20术后1d2.07±1.571.33±1.112.12±1.541.52±1.141.42±1.541.21±1.251.59±1.441.12±1.16术后1wk1.99±1.711.48±1.142.09±1.551.48±1.231.43±1.521.36±1.481.55±1.271.08±1.35术后1mo1.41±1.560.91±1.121.39±1.680.91±1.161.41±1.631.39±1.101.56±1.380.98±1.06术后3mo1.45±1.611.01±1.091.54±1.381.02±1.211.39±1.591.28±1.271.61±1.311.01±1.18术后6mo1.47±1.690.97±1.111.63±1.620.99±1.121.44±1.691.31±1.191.59±1.191.03±1.09F11.5448.81710.6478.4180.4581.3982.3720.954P<0.010.001<0.01<0.010.3590.4720.0710.127

注：Ⅰ组：单纯后徙组；Ⅱ组：单眼一条直肌后徙联合其拮抗肌截除组；Ⅲ组：单眼下斜肌断腱组；Ⅳ组：下斜肌转位组。

本研究通过观察发现单水平直肌后徙术可引起后退肌对应的角膜曲率增大；一条水平直肌后徙联合其水平拮抗肌截除术后可导致后退肌侧角膜曲率增大，截除侧角膜曲率变小。这些变化主要局限在角膜水平径线和中央区，不影响角膜垂直径线，随时间的推移角膜曲率多能够在术后1mo逐渐恢复至术前状态，考虑水平直肌手术改变了肌肉张力及眼外肌对眼球及角膜作用的方向和大小。角膜中央区比较薄所以变化明显，周边区相对较厚变化不明显，也可能来自于非角膜因素，因为术中眼外肌的移动使睫状体循环变化可能影响晶状体曲率，继而导致散光度增加。下斜肌断腱及下斜肌转位患者术后角膜曲率影响甚微，推测可能与下斜肌附着于眼球赤道后部外下象限，主要作用为旋转作用，对角膜作用力微弱有关，而且四条直肌的动脉肌支形成睫状动脉，向眼前节供应血液，而斜肌的血供不形成睫状动脉，对眼前节影响小。

以前的文献对眼外肌手术后屈光改变的持续时间和临床意义有很大的分歧。一些研究者认为屈光不正的变化是短暂的[11-12]，而另一些研究者则报道了一种长期的临床变化[13]。在本次研究中将>0.50DS的改变作为临床意义的改变。大多数患者的手术诱导散光在1.00DS范围内，10例散光改变大于1.00DC, 4例散光改变大于2.00DC。在我们认为屈光稳定的成人中，水平直肌术后屈光不正发生了显著变化，Ⅰ组及Ⅱ组患者术后1d，1wk球镜有近视化倾向，即近视度数增加，远视度数下降，散光度增加，这种改变可能以眼肌手术后眼前节血流动力发生改变，炎症反应导致屈光指数发生变化，使患者短期的近视变化且呈波动性，这种改变为可逆的[14-15]。下斜肌(Ⅲ组及Ⅳ组患者)术后1d、1wk球镜及散光度没有明显影响，可能与手术的解剖位置有关，结果与既往的研究一致[16]。但是，个别病例在术后6mo有不同程度的近视改变，可能与用眼习惯有关。

综上所述，成人眼外肌手术的屈光变化会发生近视漂移和散光改变，应在术前告知患者，并在术后重新评估。不同术式影响的持续时间也不同，多为短期性的，对于合并屈光不正的患者配镜时间应根据不同术式分别对待：水平直肌不同术式对眼屈光状态影响所持续的时间是相同的，随访至术后1mo都已恢复。所以，临床工作中术后1mo视力恢复稳定后，参考角膜曲率予以配镜。而下斜肌不同术式后，考虑组织损伤、水肿等因素，在术后抗炎对症治疗后1wk，给予验光配镜。个别病例应根据具体情况决定配镜时间。