5例ICU气管插管患者非计划拔管的原因分析及护理对策

陈永梅

【摘 要】在ICU抢救危重患者时，因操作简便、省时、安全性高，故经口气管插管常被用于临床。非计划性拔管[1]（unplanned extubation UEX）：指未经医务人员同意，患者自行将气管插管拔出或气管插管脱落，也包括医务人员操作不当所致拔管。通过总结5例ICU患者发生气管插管非计划拔管的原因，包括患者因素，导管因素及医护人员因素3个方面。认为加强ICU护理安全管理，规范操作程序，合理用药，提高护理人员的业务水平是有效的防护措施。

【关键词】气管插管  非计划拔管  护理对策

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1002-8714（2020）01-0273-01

1 临床资料

2017年1月-2018年12月在本院ICU住院的气管插管患者329例，发生非计划脱管5例。男3例，女2例。年龄47-64岁，平均年龄57岁。发生意外拔管的5例患者，其中4例拔管后立即开放气道，给予面罩吸氧，生命体征平稳未再重新插管。1例患者呼吸困难，血氧饱和度下降至70%以下，给予重新插管，行机械通气，病情趋于稳定。现对气管插管非计划拔管的原因分析及护理对策现总结如下。

2 非计划拔管的原因

2.1 患者因素

2.1.1 疼痛、紧张及舒适的改变

疼痛、紧张及舒适的改变是发生UEX的主要原因[2]。插管一般是在患者意识朦胧或昏迷状态下进行的，随着病情的改善，置管后鼻腔或口腔内异物感存在，感到不适，加之导管对咽喉壁的局部刺激和压迫，致使患者难以忍受而自行拔管。本组5例观察者中4例是忍受不了气管插管导致的不适而拔管。

2.1.2患者的意识状态

气管插管的患者大多数是意识障碍的重症患者，常伴有不同程度的瞻望、烦躁不安，插管后患者语言交流困难，容易产生孤独感甚至恐惧心理，加上疾病本身痛苦，患者不适无法进行正常表达，从而导致对治疗失去信心而拔管。

2.1.3年龄因素

UEX多见于年龄较大患者，由于老年人情绪不稳定、固执、缺乏适应性等，影响其对问题的理解能力，此外，老年患者多伴有与脑代谢相关的疾病，如呼吸衰竭、循环衰竭、意识障碍等，易发生UEX。

2.1.4患者发生UEX的时间特点

发生于午间、夜间的UEX拔管率高于白天的。午间、夜间患者睡眠时脉搏血氧饱和度较清醒时低，易出现头疼、幻觉、谵妄等精神障碍。午班、夜班护士忽视其拔管倾向而未进行有效约束，导致发生UEX。

2.2 导管因素

2.2.1插管方式

气管插管的方式分经鼻和经口两种。临床上经口气管插管的UEX发生率明显高于经鼻气管插管，但在抢救危重患者时，因操作简便，成功率高，故往往采用经口气管插管。然而由于经口气管插管不易固定，张口时间长导致患者不适，不能耐受插管，5例UEX均为经口气管插管。

2.2.2固定导管方式欠妥

目前临床上常规采用胶布固定牙垫、寸带打双套结进行固定等，但使用寸带固定导管容易受患者张口、闭口或体位改变的影响，使用时间过长时，易导致导管固定不牢，从而导致患者在较强外力作用下将气管插管拔出。

2.2.3导管气囊充气不足或破裂

气管插管充气囊漏气、充气不足，均易在患者活动等外力作用下导致UEX发生。

2.3 医护人员因素

2.3.1镇静剂使用不当

由于机械通气改变了患者既往呼吸模式，易产生人机对抗，加上插管带来的不适，若未使用镇静剂，或镇静、镇痛效果不理想，患者因难以忍受而发生UEX。

3.3.2肢体约束不当

此类脱管多发生于瞻妄或昏迷躁动患者。由于部分患者和家属对肢体约束有强烈反感情绪，要求不约束或约束过松、过长，均可导致UEX的发生。5例患者中约束带过松4例，约束带过长1例。

2.3.3医疗护理操作过程中的疏忽

医疗护理操作时未妥善调节好导管导致UEX的发生。如吸痰、翻身及变换体位时，动作不当或用力过猛导致导管牵拉过度而脱出。

2.3.4缺乏有效沟通和健康教育

气管插管患者往往因病情较重而忽视了对患者和家属进行相关知识的健康教育，患者及家属对插管的重要性认识不足，插管后患者语言交流困难，容易产生孤独感甚至恐惧心理，缺乏对气管插管的自我保护意识，常因不适或难以耐受而不慎意外拔出。

3 UEX的预防对策

3.1 加强ICU护理安全管理

从 我院ICU5例非计划性拔管原因及后果分析，提示应加强ICU护理安全管理。无论何种原因引起的UEX均列为护理不良事件并上报护理部及质量管理办公室，以加强护理人员的工作責任心。

3.2 相关专业知识培训

这是降低意外拔管率的有效方法。对护理人员进行专项培训后意外拔管发生率明显下降。不断对ICU护士进行专业技术培训和抢救技术培训，选送优秀护士到上级医院进修学习，从而提高护理质量，降低UEX的发生率。

3.3 合理的护理人员床位比

ICU护士与床位配比合理，实行弹性排班，有效利用人力资源，根据患者总数和病情轻重排班，应对忙而不乱的工作。护理人员技术结构合理搭配，技术互补，给患者提供优质护理，保证患者安全。

3.4 规范医疗护理操作程序

在各项医疗护理操作中严格遵守操作规程，制定气管插管的护理操作流程、注意事项及UEX预案，加强气道护理。对气管插管患者进行翻身、擦浴、吸痰等护理时至少2人合作，保持头颈部与气管导管活动性一致。更换体位时先摆正头部再转动躯体，将气管插管与头部一起转动。若患者行机械通气时，应先调节呼吸机管道支架在适当位置，一人用手轻抚患者头部和固定气管插管，另一人给予翻身，以避免管道松脱或牵拉过度造成UEX。

3.5合理使用镇静剂，消除疼痛，提高置管患者的舒适度

对于长时间留置气管插管的患者，应遵医嘱合理使用镇静剂，避免呼吸机拮抗的发生，减轻患者的不适感[3]。各项护理动作轻柔，加强口腔护理，及时吸出口腔内分泌物，协助患者取舒适卧位，将病室内噪音减少到最低，以提高患者的舒适度。

3.6加强有效沟通，做好心理护理和健康宣教

对清醒的患者采取有效的沟通方式例如使用简易呼叫器、卡片交流、写字手势交流等，加強健康宣教，给予有效的心理支持;耐心解释插管的目的、意义及UEX的危害，告知失语是暂时的，减轻由于置管所致的烦躁情绪，降低自行拔管几率。

3.7妥善固定导管

严格交接气管插管的深度并做好标记，先用粘性、透气性好的胶布固定后，外用寸带打双套结妥善固定。对烦躁或意识不清的患者，要特别注意。每天更换固定的胶布与寸带，发现潮湿及时更换。

3.8加强气囊管理

严密观察气囊充盈程度，实行班班交接，可采用最小漏气技术或使用压力表进行检测，防止UEX的发生。

3.9合理有效的肢体约束

应用适当有效的约束可以减少UEX的发生[4]。患者体位更换以后，应先调节床头高度，再确定约束带的长度，确保松紧度适宜，定时松解约束带并协助被动活动，增加患者舒适度。停用镇静剂的患者，使用波板约束带，进行双手固定可有效防范UEX的发生。

3.10 遵医嘱适时撤机拔管

护士应对撤机拔管的指征全面掌握，及时与医生进行沟通，提供拔管的动态信息，对有拔管指征得患者及时撤机拔管。

3.11 发生UEX的措施

气管插管发生UEX者，应严格按照呼吸衰竭的患者处理，及时清除口咽部分泌物，保持呼吸道通畅，吸氧，立即通知医生，同时判断是否需要重新气管插管。对于已发生UEX患者，应严密监护，在医生到来之前采用加压面罩给予高流量吸氧，医生到达之后，通畅判断是否需要重新气管插管。

4 结论

非计划性拔管的发生，可造成严重的并发症，其发生有医护患者等多方面的因素。因此，应认识UEX发生原因及危害，加强预防。合理使用镇静剂、进行有效沟通及心理支持、采用妥善的固定方式、给予合理有效的肢体约束及适时的撤机拔管是减少和避免UEX的关键。

参考文献

[1] 刘云云 气管插管患者非计划性拔管高危因素及预防的研究进展[J]中国护理管理，2016，（16）：28-30

[2] 朱琼 鲁小小 胡柳  根本原因分析法在经口气管插管患者非计划性拔管中的应用[J]护理疾病与研究，2017，14（20）：39-41

[3] 冯芸 ICU经口气管插管患者非计划性拔管的护理对策[J]临床监护，2017，（17）：223-224

[4] 高月，医院非计划性拔管事件分析与探讨[J]当代护士，2018，25（33）：42-43