中国急性心肌梗死患者住院期间死亡的危险因素分析

刘倩倩，伏蕊，宋晨曦，窦克非，杨进刚，高晓津，许海燕，王春玥，王杨，刘佳，刘慧，张鸿雁，杨圣印，杨跃进等代表中国急性心肌梗死注册登记研究组

急性心肌梗死（AMI）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）。AMI是冠心病最严重、最凶险的表现形式，在美国，每年大约75 000 例患者罹患新发或复发的心肌梗死[1]。2014 年我国每10 万人中有超过50 人死于AMI[2]。根据患者是否存在不良危险因素，患者之间的预后显著不同。目前有很多评估住院期间急性冠状动脉综合征（ACS）死亡的危险因素模型[3-7]，其中临床上最常用的是TIMI 评分及GRACE 评分[8]，但是这些评分仅纳入少量亚洲患者，且评分构建时间较早，也并非单独针对AMI 患者，随着AMI 诊疗方法不断改进，患者预后因素可能发生变化。因此本研究旨在探讨当代中国AMI 患者住院期间死亡的独立危险因素。

1 资料与方法

研究对象:研究对象均来自中国急性心肌梗死（CAMI）注册登记研究。CAMI 注册登记研究是一项前瞻性、全国多中心的注册登记研究，全国共计107 家医院参与研究，覆盖31 个省、市及自治区，医院级别包括省级、地市级及县级[9]。CAMI注册研究患者入选标准:（1）7 天内就诊的AMI 患者。（2）入院诊断为AMI，诊断标准符合第三次全球AMI 统一定义[10]。自2013-01 至2014-09 期间CAMI 研究共计登记26 036 例AMI 患者，本研究排除年龄、体重指数、入院诊断及住院期间结局变量缺失或无效的2 619 例患者，最终纳入23 417 例患者。1 504 例（6.42%）患者在住院期间死亡（死亡组），余住院期间生存的21 913 例（93.58%）患者为生存组（图1）。采集两组患者的变量包括基线资料、就诊情况、实验室及影像检查、再灌注治疗方式、药物、临床结局等。本研究主要终点指标是住院期间全因死亡。

图1 研究流程图

统计学方法:所有统计学分析利用 SAS 9.4 软件进行。计量资料采用均数±标准差表示，两组比较采用非配对t检验。计数资料用计数和百分比表示，两组比较采用χ2检验。以住院期间死亡为终点，通过单因素分析筛选出有统计学差异的变量进入Logistic 回归分析（P≤ 0.25），利用多因素 Logistic回归构建风险预测模型（P<0.05）。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料、临床特点及实验室检查结果比较（表1）

与生存组比较，死亡组患者年龄更大，女性患者更多，体重指数更低，合并糖尿病，高血压的比例更高，Killip 心功能分级更高，并发症更多，并且更易出现心脏骤停（P均<0.05）。23 417 例患者中，NSTEMI 患 者5 795 例，STEMI 患 者17 622 例。在NSTEMI 患者中，541 例（9.34%）接受了早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI），而STEMI 患者中，7 587 例（43.05%）接受了PCI 术，1 739 例（9.87%）接受了溶栓治疗。

表1 两组患者基线资料、临床特点及实验室检查结果比较[例（%）]

2.2 AMI 患者住院期间死亡的独立危险因素分析

通过单因素分析，本研究共筛选出包括有统计学差异及P<0.25 的共25 项变量纳入Logistic 回归分析模型中：年龄、体重指数、收缩压、心率、血肌酐水平、血红蛋白、白细胞计数、血清钾浓度、血清钠浓度、性别、STEMI、前壁心肌梗死、恶性心律失常、心跳骤停、Killip 心功能分级、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、早发冠心病家族史、陈旧性心肌梗死病史、PCI 史、卒中史、心力衰竭史、慢性阻塞性肺疾病史（表2）。

经过多因素Logistic 回归分析结果提示，共16个变量是影响AMI 患者院内死亡的独立危险因素（P<0.05）：年龄、性别、体重指数、收缩压、心率、血肌酐水平、白细胞计数、血清钾浓度、血清钠浓度、STEMI、前壁心肌梗死、心脏骤停、Killip 心功能分级、高血压、高脂血症及吸烟史（表3）。

表2 急性心肌梗死患者基线资料、临床特点及实验室检查结果单因素分析

表3 急性心肌梗死患者住院期间死亡独立危险因素

3 讨论

本研究利用我国前瞻性多中心AMI 患者注册登记研究数据，我们共发现16 个变量是AMI 患者住院期间死亡的独立危险因素，其中很多危险因素与临床上最常用的GRACE 评分[11]相似，包括年龄、收缩压、血肌酐、STEMI、心脏骤停、Killip 心功能分级、高血压、前壁心肌梗死。除GRACE 评分变量，本研究还发现了其他可以影响AMI 患者院内死亡的独立危险因素，包括白细胞计数、高脂血症、性别、体重指数及吸烟史。

本研究发现白细胞计数是AMI 患者院内死亡独立危险因素。既往研究同样发现[12]，住院期间死亡的AMI 患者有更高的白细胞计数，并且与killip 分级、肌酐水平及肌钙蛋白I（cTnI）的峰值浓度呈正相关，这与本研究结果中，白细胞计数可以独立预测住院患者死亡风险的结论是一致的。既往研究证实可能的机制是白细胞升高与心外膜心肌缺血及斑块破裂部位血栓形成风险增加有关，是高凝状态或血栓形成前状态的标志[13]。还有研究证实白细胞计数与AMI 患者不良事件发生风险有关，包括心力衰竭、心原性休克、院内死亡等[14]。

高脂血症是冠心病的传统危险因素[15]，然而本研究发现，高脂血症是住院期间AMI 患者死亡的保护因素。可能原因是随诊断手段进步，近几十年来他汀类药物的使用也有明显的增长趋势，更多高脂血症的患者被检出并服用他汀类等降脂药物[16]。一项研究证实，PCI 术后的ACS 患者，血脂控制不达标会导致非靶病变进展，因此更应该重视降脂治疗[17]。我们的研究中还发现性别也是住院期间死亡的独立危险因素，女性患者有更高的住院期间死亡率，但是在GRACE 危险评分的多因素分析中，性别与死亡率无明显相关性，这种区别可能源于研究人群的差异。GRACE 研究中的患者主要来自北美、南美、欧洲、亚洲、澳大利亚和新西兰等研究中心，仅有少量中国患者参加；此外GRACE 研究中包括了大概1/3 的不稳定心绞痛患者[18]，而我们的研究中仅入组了AMI 患者。与AMI 患者相比，不稳定心绞痛患者大多数是女性，而且没有心肌坏死存在，因此死亡率较低。这些因素对性别与死亡率之间关系也存在影响[8]。

本研究中还发现了“吸烟悖论”及“肥胖悖论”的现象。尽管吸烟和肥胖是冠心病的公认危险因素，但是目前吸烟的AMI 患者（与从未吸烟者相比）及体重指数高的AMI 患者，住院期间死亡率反而有所降低。“吸烟悖论”出现的可能原因是吸烟与非吸烟者对溶栓方案的治疗反应不一样[19]。与非吸烟者相比，吸烟者体内有更多的纤维蛋白原及富含纤维蛋白的血栓，因此，在溶栓后，吸烟者可以获得更好的心肌灌注，预后较好。既往研究证明[20]，吸烟者更多是STEMI，更年轻，男性居多，合并症（如糖尿病、高血压，心力衰竭、卒中、心律失常、肾功能衰竭）少，而戒烟者多有高脂血症，且合并心绞痛、心肌梗死、缺血性心脏病、周围血管病变病史以及慢性支气管疾病的较多，经过多因素校正分析后，吸烟对预后的影响就消失了，同时证明戒烟的ACS 患者有更好的预后，而且有研究证实吸烟是预测AMI 患者PCI后发生亚急性支架内血栓形成的独立危险因素[21]。而“肥胖悖论”现象除了在AMI 患者中出现，也可以在高血压、心力衰竭、心房颤动的患者中观察到[22-24]。可能与以下机制有关：（1）超重患者在急性应激发生时具有更高的能量储备；（2）肥胖患者更有可能接受更优的药物治疗方案及侵入治疗策略。早期多项研究结果表明，肥胖悖论可能是由于正常体重患者受到恶病质的有害影响，而并不是肥胖本身会带来有益影响[25-26]。2019 年最新一项研究结果表明，肥胖悖论只在老年患者中被发现，而在年轻患者中未被发现，因此体重指数对AMI 患者预后的影响可能因年龄而异[27]。吸烟及肥胖是目前公认的影响冠心病患者长期预后的危险因素，因此心肌梗死后患者仍应戒烟并且维持体重指数在18.5～24.9 kg/m2[28]。

本研究具有一定的局限性。首先，本研究只纳入了来自中国的患者，还需要在其他更大样本量人群中验证；其次，各中心、不同医院之间的心肌标志物检测方法、左心室射血分数的测量方法、参考范围不完全一致，因此无法纳入分析。

结论：本研究共发现16 个因素是AMI 患者住院期间死亡的独立危险因素，有助于临床医师早期识别高危患者并选择最佳诊疗策略。