multiloc多维锁定肱骨髓内钉对肱骨近端骨折患者肩关节功能、抗内翻应力的影响

赖草生 林鸿宽 周之平 何晓宇 王朝强 张中宁

福建医科大学附属闽东医院创伤骨科，福建福安 355000

肱骨近端骨折是一类高发病率的骨科疾病，约占全身骨折的5%，其中又以老年人发病率最高[1]。除少数无移位骨折或可以手法复位的骨折，对于Neer 分型Ⅱ型-Ⅳ型的骨折，临床中多采取内固定手术进行治疗[2]。常用术式有髓内钉固定、解剖钢板固定、经皮克氏针固定等多种[3]。采用何种术式，目前仍未达成共识，multiloc 多维锁定肱骨髓内钉的应用在近年也越趋广泛。本试验就multiloc 多维锁定肱骨髓内钉在肱骨近端骨折中的应用效果及术后肩关节功能、抗内翻应力的影响进行分析，以分析其术式的优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院在2018 年1 月～2019 年9 月收治的64 例肱骨近端骨折患者，按照随机双盲法将其分为研究组（n=32）与对照组（n=32）。研究组男14 例，女18 例；年龄45 ～80 岁，平均（61.5±4.4）岁；致伤原因：摔倒15 例，高空坠落4 例，车祸伤13 例；Neer 分型：2 部分骨折13 例，3 部分骨折11 例，4 部分骨折8 例。对照组男16 例，女16 例；年龄42 ～81 岁，平均（61.0±4.1）岁；致伤原因：摔倒18 例，高空坠落5 例，车祸伤9 例；Neer 分型：2 部分骨折14 例，3 部分骨折12 例，4 部分骨折6 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：所有患者均经CT、MRI 检查确诊为肱骨近端骨折，符合相关诊断标准[4]，Neer分型为2、3、4 部分骨折，具备相关手术指征，患者均自愿参与研究；排除标准：开放性骨折和病理性骨折患者、合并其他严重疾病者、肱骨头劈裂或关节面压缩40%以上者；本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组患者采取切开复位PHILOS 钢板内固定治疗：行全身麻醉，取沙滩椅卧位，并将肩后方适当垫高。以肩关节前方三角肌、胸大肌间隙为手术入路，需将头静脉和肱骨近端显露出来，缝线固定牵引肩袖骨折块辅助复位，在骨折复位效果理想后，使用直径2mm 的克氏针进行固定，之后在肱骨大结节下0.5cm、结节间沟后缘1cm 处置入肱骨近端PHILOS 锁定钢板，内侧皮质缺损或内翻型骨折患者可采取肱骨距螺钉进行固定，以2 Ethbond 线将肩袖骨折块固定，在复位效果理想后缝合切口，置入引流管。

研究组患者multiloc 多维锁定肱骨髓内钉内固定治疗：行全身麻醉，取沙滩椅仰卧位，并适度垫高肩后方。手术切口作于肩前外侧，从肩峰向下作3cm 长的纵向切口，需将皮下组织和深筋膜切开，将三角肌近端肌纤维分开，之后对肩袖联合腱进行探查，将肩袖肌腱止点侧纵向劈开，需充分暴露出肱骨头。在对骨折复位处理后，在结节间沟后方肱骨头和大结节交界处进针，并将肱骨头扩开，打入髓内钉，尾端需没入软骨面下3 ～ 4mm。在复位满意后置入远近端锁定螺钉，最后缝合肩袖及逐层缝合手术切口，置入引流管。

1.3 观察指标及评价标准

观察比较两组患者手术指标（手术时间、术中出血量、切口长度、骨折愈合时间、住院时间）、肩关节功能改善情况、肩关节活动度、术后并发症（内翻畸形、切口感染、肩峰撞击症、螺钉切出等）发生率。肩关节功能采取Constant 评分总分为0 ～ 100 分，得分越高则表示肩关节功能越佳[5]。在患者出院后1 年采取标准肩关节正侧位X 线片对其愈合情况进行分析，包括关节前屈上举角度、主动体侧外旋角度、初次肱骨颈干角、末次肱骨颈干角、Δ 颈干角等指标，Δ 颈干角=初次肱骨颈干角-末次肱骨颈干角。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0 统计学软件分析处理数据，计量资料以（）表示，两组比较采用t 检验，同一组内不同时间点比较采用重复测量方差分析。计数资料以[n（%）]描述，两组比较用χ2检验或校正χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

研究组患者手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，切口长度小于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；两组患者骨折愈合时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者Constant评分比较

研究组患者术后3 个月和术后6 个月的Constant评分均比对照组更高，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表1 两组患者手术指标比较

表1 两组患者手术指标比较

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 切口长度（cm） 骨折愈合时间（周） 住院时间（d）研究组 32 114.3±23.1 158.6±29.6 4.9±0.7 14.1±2.5 11.2±1.6对照组 32 159.3±25.0 287.6±33.6 8.5±1.1 15.3±2.8 11.6±1.7 t 7.479 16.297 15.619 1.808 0.969 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 两组患者Constant评分比较，分）

表2 两组患者Constant评分比较，分）

注：与本组术前比较，*P ＜0.05

组别 n 术前 术后3个月 术后6个月 F P研究组 32 59.5±3.9 76.5±3.3* 84.9±3.6* 5.887 ＜0.05对照组 32 59.8±3.7 72.0±4.0* 81.1±4.5* 7.654 ＜0.05 t 0.316 4.909 3.730 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组患者肩关节活动度比较，°）

表3 两组患者肩关节活动度比较，°）

组别 n 前屈上举 主动体侧外旋 初次肱骨颈干角 末次肱骨颈干角 Δ 颈干角研究组 32 143.1±12.5 34.2±5.1 130.5±5.1 127.6±5.2 3.4±0.8对照组 32 140.9±13.5 32.0±5.0 132.5±5.4 128.3±4.9 4.2±1.1 t 0.676 1.742 1.523 0.554 4.159 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 两组患者术后并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组患者肩关节活动度比较

两组患者肩关节前屈上举角度、主动体侧外旋角度、初次肱骨颈干角、末次肱骨颈干角比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；研究组患者Δ 颈干角明显小于对照组（P ＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者术后并发症发生率比较

研究组与对照组患者术后并发症发生率分别为12.5%、18.8%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨论

肱骨近端骨折属骨科常见病，多因摔倒、交通事故引起，患者一般会出现肩部疼痛、肿胀症状，活动能力也会受到限制[6]。肱骨近端骨折会给患者造成较大的痛苦，其生活质量也会大大降低，因而在确诊后需在第一时间进行治疗[7-8]。临床中治疗肱骨近端骨折的方法包括保守治疗和手术治疗两类，保守治疗的效果较差，仅适用于无移位骨折或可以手法复位的骨折，病情严重者一般需采取手术方案治疗[9-10]。

手术治疗肱骨近端骨折的方法众多，有经皮克氏针固定、解剖钢板固定、髓内钉固定、人工肩关节置换等，但目前未能达成共识[11]。PHILOS 钢板内固定是目前治疗肱骨近端骨折的主要手段，并已广泛应用，但越来越多的研究发现该方法有较高的术后并发症的发生，如螺钉穿入关节腔、复位丢失、明显移位、肱骨头坏死等[8]。髓内固定有力臂更短的优势，可有效避免肱骨头内翻，但考虑对肩袖的损伤，多数骨科医师不愿采用髓内钉来治疗肱骨近端骨[12-13]。近年来multiloc 多维锁定肱骨髓内钉内固定术逐渐被众多学者接受，并应用于肱骨近端骨折的治疗中，multiloc 多维锁定肱骨髓内钉采用肩峰前下入路，于肱骨头顶部作为进钉点，对肩袖损伤小，同时multiloc 缝线孔设计使肩袖有可靠的附着。Multiloc髓内钉将原一、二代肱骨髓内钉的主钉的曲钉改为直钉，进钉点位于肱骨头顶点，主钉对于肱骨头有把持作用，采用多维锁定钉，有效固定骨折近端，稳定性极佳，术后不易出现内翻畸形情况，不过有研究认为此术式不适用于大、小结节骨折和肱骨头粉碎性骨折[14-15]。本研究结果显示，multiloc 多维锁定肱骨髓内钉较切开复位PHILOS 钢板内固定治疗肱骨近端骨折更具优势，其手术时间更短，切口更小，术中出血量更少，术后3 个月及术后6 个月肩关节功能和肩关节活动度恢复更理想，且组间差异有统计学意义，提示multiloc 多维锁定肱骨髓内钉内固定治疗肱骨近端骨折较切开复位PHILOS 钢板内固定术给患者造成的创伤较小，临床疗效显著，且术后恢复快，与张伟等[16]的试验结果类似。但本研究为回顾性分析，研究组与对照组Neer 分型差异未予分析，同时，样本量小，为单一中心研究，数据结果具有局限性，今后将扩大样本量，设定相同差异条件下Neer分型，进一步分析比较两种内置入物对肱骨近端骨折的近远期疗效，为临床诊疗提供参考意见。

综上所述， multiloc 多维锁定肱骨髓内钉在治疗肱骨近端骨折中具有确切疗效，建议将其在临床中推广应用。