前交叉韧带撕脱骨折与胫骨平台后侧骨损伤的相关性研究

(沧州市人民医院骨四科，河北 沧州 061000)

胫骨平台后侧骨折是一种特殊类型的骨折，未被纳入常见的胫骨平台骨折分型系统中，有些胫骨平台后侧骨折由于移位不明显，在初诊的X射线片上容易被漏诊，再加上其位置特殊，如果早期未给予有效的复位内固定，往往会发生关节面塌陷，造成膝关节功能受损[1]。对于如何提高胫骨平台后侧骨折的诊断率，我们发现除了详细的查体和全面的影像学检查外，前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)撕脱骨折可能对胫骨平台后侧骨折的诊断有提示作用，因为ACL撕脱骨折和后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)撕脱骨折的部分患者同时发生了胫骨平台后侧骨折，但ACL撕脱骨折和PCL撕脱骨折与胫骨平台后侧骨折相关性的研究未见报道。本研究拟探讨ACL撕脱骨折与胫骨平台后侧骨损伤的相关性。通过较易诊断的ACL撕脱骨折让骨科医生密切关注胫骨平台后侧骨损伤，减少对胫骨平台后侧骨损伤的漏诊，对移位较严重的胫骨平台后侧骨损伤及时采取手术治疗，以最大限度地保留膝关节功能，减少膝关节骨性关节炎的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2015年1月至2017年12月我院收治的36例急性ACL撕脱骨折患者设为ACL撕脱组，其中男28例，女8例；年龄11～56岁，平均(29.6±8.5)岁；受伤机制：车祸伤25例，扭伤6例，高处跌落伤5例。将我院同期收治的22例急性PCL撕脱骨折患者设为PCL撕脱组，其中男16例，女6例；年龄21～63岁，平均(32.5±5.9)岁；受伤机制：车祸伤15例，扭伤7例。2组患者年龄、性别、受伤机制等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①存在ACL撕脱骨折或PCL撕脱骨折；②具备完善影像学资料；③受伤至就诊时间小于1周。排除标准：①存在严重膝关节退变；②膝关节存在手术史；③同时存在ACL及PCL两种损伤。

1.2 查体及影像学检查

2组患者均行患膝X射线、CT及MRI检查，接受浮髌试验、Lachman试验及抽屉试验查体。通过查体及影像学结果计算2组患者胫骨平台后侧骨损伤的发生率，胫骨平台后侧骨损伤发生率=[(胫骨平台后侧骨折+骨挫伤)/总例数]×100%。胫骨平台后侧：膝关节MR扫描T1加权像中央矢状位胫骨近端画两个圆，作两个圆心的连线，连线后即为胫骨平台后方[2]。胫骨平台后侧骨挫伤：在MR上存在T1加权像的低信号和T2加权抑脂像的高信号。所有的影像学资料由2位骨科医生和1位影像科医生共同阅片，意见不统一时再由1位副主任医师鉴别。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据统计分析。2组患者胫骨平台后侧骨损伤的发生率采用χ2检验进行比较，采用单因素Logistic回归法分析胫骨平台后侧骨损伤与PCL撕脱骨折和ACL撕脱骨折的相关性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者胫骨平台后侧骨损伤发生率比较

ACL撕脱组胫骨平台后侧骨损伤发生率高于PCL撕脱组，2组比较差异有统计学意义(χ2=20.19，P=0.001)，见表1。

表1 各组胫骨平台后侧骨损伤的发生情况[例(%)]

2.2 2组患者胫骨平台后侧骨损伤相关性分析

单因素Logistic回归分析结果显示，ACL撕脱组较PCL撕脱组更易发生胫骨平台后侧骨损伤，提示ACL撕脱骨折与胫骨平台后侧骨损伤存在相关性(表2)。

表2 单因素Logistic回归分析结果

2.3 典型病例

典型病例1：患者，男，17岁。下楼梯时踩空扭伤右膝关节，间接暴力致右膝关节损伤。右膝关节正侧位X射线片可见髁间嵴骨片翘起，提示ACL撕脱骨折，但胫骨平台后侧未见明显异常(图1a、b)。行右膝关节MRI检查示ACL撕脱骨折伴发胫骨平台后侧骨挫伤(图1c、d)，给予ACL撕脱骨折切开复位内固定及患膝石膏外固定治疗。

典型病例2：患者，男，31岁。行走时被三轮车撞伤右膝关节，直接暴力致右膝关节损伤。右膝关节正侧位X射线片可见胫骨髁间嵴骨质不连续，提示ACL撕脱骨折，并可见胫骨平台向干骺端走行的骨折线(图2a、b)。右膝关节CT可见ACL撕脱骨折和胫骨平台后侧骨折同时存在(图2c、d)。右膝关节MRI再次验证了ACL撕脱骨折和胫骨平台后侧骨折同时存在(图2e、f)。在进行ACL撕脱骨折内固定的同时对胫骨平台后侧骨折进行复位及内固定(图2g～h)。

3 讨论

本研究结果发现，在各种损伤机制下ACL撕脱骨折与胫骨平台后侧骨损伤具有相关性。目前关于ACL撕脱骨折是否合并胫骨平台后侧骨损伤的研究少见，这是我们进行此项研究的重要原因。膝关节MR扫描T1加权像中央矢状位胫骨近端画两个圆，作两个圆心的连线，连线后即为胫骨平台后方，此处的骨折定义为胫骨平台后侧骨折[2]。一部分胫骨平台后侧骨折因其移位不明显，在膝关节X射线片上容易被漏诊。胫骨平台后侧骨折通常是高能量损伤的结果，很少单独发生，常伴随着膝关节内的其他损伤[3]。在临床工作中，我们发现ACL撕脱骨折患者大多同时伴有胫骨平台后侧的骨损伤，同时我们也关注了PCL撕脱骨折患者的胫骨平台后侧骨损伤情况，分别计算2组患者胫骨平台后侧骨折、骨挫伤、骨损伤的发生率，结果显示ACL撕脱组骨损伤发生率显著高于PCL撕脱骨折组；单因素Logistic回归分析结果显示，ACL撕脱组较PCL撕脱组更易发生胫骨平台后侧骨损伤。说明与PCL撕脱骨折比较，ACL撕脱骨折对胫骨平台后侧骨损伤的提示作用更强。

a、b：右膝关节X射线片正侧位；c、d：右膝关节MRI正侧位

图1 典型病例1影像学资料

a、b：术前X射线片正侧位；c、d：术前CT正侧位；e、f：术前MRI正侧位；g、h：术后X射线片正侧位

在ACL撕脱骨折时必须注意胫骨平台后侧骨折的诊断，此种骨折常造成膝关节不稳定，需要特定的手术方法和固定策略，但此种骨折很容易被忽视，需要注意。胫骨平台后内侧骨折在不受轴向载荷的情况下，在低角度的屈膝时易发生膝关节脱位，证实了胫骨平台后侧骨折的不稳定性[4]。胫骨平台后侧骨折块的大小与膝关节的稳定程度成反比，这意味着如果胫骨平台后侧骨折块较大，在较低的屈曲角度时就易发生膝关节脱位，即使是未移位的胫骨平台后侧骨折也存在膝关节不稳定的风险[5]。上述资料表明，这种不稳定的骨折需解剖复位和坚强内固定。虽然Schatzker和Moore胫骨平台骨折分型方案经常被用于描述胫骨平台骨折，但并没有专门针对胫骨平台后侧骨折的分型，而最近胫骨平台后侧骨折受到越来越多的关注，导致了对Schatzker、AO及Duparc分型系统的修改[6]。仔细阅读膝关节CT影像对发现胫骨平台后侧骨折非常重要，同时也要注意其他损伤的提示作用，如ACL撕脱骨折即对其有较强的提示作用。同时膝关节MRI检查对胫骨平台后侧骨折的诊断也具有较高的敏感度。

探讨ACL撕脱骨折与胫骨平台后侧骨损伤的相关性，需要研究ACL撕脱骨折的损伤机制。儿童ACL撕脱骨折和成人ACL撕脱骨折的损伤机制往往不同[7-8]。Anderson等[9]报道，儿童ACL撕脱骨折通常发生在屈膝位胫骨内旋时，是典型的孤立性膝关节损伤。但本研究的36例ACL撕脱骨折患者中，有4例为8～14岁的儿童患者，均伴有胫骨平台后侧骨挫伤或骨折。此损伤特点与Anderson等[9]的报道不符，考虑与患者受伤机制及受伤时暴力大小有关。8～14岁儿童ACL胫骨附着处为骨化和软骨骺的结合处[10-11]，一旦出现ACL损伤应力，ACL胫骨附着处通常难以承受ACL的抗拉强度，导致胫骨附着处骨折，如此时致伤暴力仍未结束，将导致其他膝关节内装置损伤，如胫骨平台后侧损伤等，考虑与胫骨平台前移后和股骨髁碰撞有关。成人患者中，ACL胫骨附着处抗拉力强度高，通常情况下施加致伤张力会导致ACL纤维的断裂[12]。Anderson等[9]报道，在成人中，ACL撕脱骨折由高能量的创伤引起，最常见的损伤机制是严重的膝关节过伸，通常与高速车祸有关。本研究中，成人ACL撕脱骨折的受伤机制与Anderson等[9]报道一致，多为车祸伤或高处跌落伤，受伤暴力巨大。Stevens等[13]报道，成人ACL撕脱骨折有较高的相关损伤发生率，包括胫骨平台及股骨髁骨挫伤、内侧副韧带、半月板和后交叉韧带的损伤。但是Stevens等[13]的研究并未对ACL撕脱骨折与其伴发损伤进行统计学分析。ACL撕脱骨折往往伴有潜在的更严重损伤[14]。MRI对于韧带、半月板和骨损伤的诊断非常准确[15]。为了评估ACL撕脱骨折时患膝的损伤程度，诊断时需对患膝进行全面地检查，包括X射线、CT及MRI，需特别注意胫骨平台后侧，以免漏诊，延误治疗。

本研究发现ACL撕脱骨折与胫骨平台后侧骨损伤具有相关性，ACL撕脱骨折对胫骨平台后侧骨损伤的诊断具有提示作用，通过关注较易诊断的ACL撕脱骨折，可减少对胫骨平台后侧骨损伤的误诊及漏诊，对胫骨平台后侧骨损伤及时采取手术治疗，进而减少膝关节骨性关节炎的发生，最大程度地保留膝关节功能。