干预映射理论对健康管理的启示与挑战

王宇，周郁秋

(哈尔滨医科大学大庆校区 护理学院，黑龙江 大庆 163319)

随着社会人口老龄化程度的加剧，我国居民慢性病的数量逐年递增[1]，且发病呈年轻化趋势。患者需接受长期治疗与照护，在为家庭带来经济负担[2]的同时也给自我以及照顾者造成了角色紧张、心理负荷加重等问题[3]。因此，如何预防慢性病发生、为慢性病患者提供系统全面的健康管理尤为重要。但目前在慢性病健康管理干预方案开发中普遍存在缺少循证依据、干预过程不系统、不够严谨等问题[4]。干预映射(intervention mapping,IM)是用于开发以理论和证据为基础的健康教育促进计划[5]。与一般干预方案相比，干预映射是基于理论与证据构建的健康促进干预框架，可以为干预者提供科学的方法指导[6]。本文对干预映射的相关概念、理论、进行归纳、总结，以期为健康管理方案开发和实施提供参考。

1 干预映射概述

1.1 干预映射的概念 干预映射这一概念是由Bartholomew等[5]于1998年提出，用于开发以理论和证据为基础的健康教育促进计划。Kok等[7]在进一步的研究中将概念进一步扩展，形成以社会、行为科学理论为基础，健康促进计划为框架，将理论应用于健康教育方案开发的指导工具。

1.2 干预映射的特征 干预映射在健康管理方案开发过程中具备三种特征[6]：参与式规划、多样的理论运用、理解和干预健康问题的系统方法。参与式规划强调决策的公平性，与方案有关的个体均可参与方案设计的各个阶段。决策的各个层面都应包括干预的人群和方案实施者，以确保方案满足需求。在健康管理方案开发中，一种理论不太可能充分解释干预措施对健康的影响，并为解决健康问题提供指导。社会和自然环境条件对健康行为的影响可能比个人相关的因素更大[8]。干预映射提供了一个框架，用于在干预方案设计期间整合多种理论，并促使研究者思考如何将理论与相关影响因素、措施进行匹配。在解决目标群体的健康问题时，护理人员往往会针对该问题的解决而采取相应的措施。干预映射会促进护理人员从专注于一个问题的解决转向一个解决方案的生成。

1.3 干预映射的理论框架及方法学 干预映射通过6个步骤来完成干预方案的制定及实施，且每一步都提供了相应的任务要求[9]。下文以提高社区乳腺癌患者对辅助内分泌治疗依从性的干预方案构建为例[10]，介绍各步骤要求。

步骤1：问题逻辑模型 。要求对健康问题、行为和环境进行描述，逻辑模型的阐述包括识别和理解健康问题及其后果、行为和环境影响因素以及决定因素。本例通过文献回顾，对影响依从性的决定因素进行筛选，并运用焦点小组访谈的形式了解乳腺癌患者对于治疗依从性意愿的决定因素，共筛选出4个决定因素即知识、态度、能力和感知支持。

步骤2：项目预期成果和目标。核心是确定目标，分为行为/环境目标和绩效目标。绩效目标是实现行为目标的分目标。在目标矩阵中定义绩效目标，该矩阵是通过交叉表列出绩效目标和影响步骤1中所识别的因素而得。本例中共确定了6个绩效目标：患者和药师共同参与到干预、患者知识获得、患者知情同意并治疗、治疗过程服从管理、患者能处理不良反应、患者依从性提升。矩阵部分内容见表1。

表1 乳腺癌患者辅助内分泌治疗依从性提升目标矩阵实例

步骤3：项目设计。核心是理论或实际技术的选择，理论选择基于步骤2中制定的绩效目标，以及它们在类似环境中的有效性证据。此外，还需报告理论的有效性参数，即理论方法在实际应用中必须满足的条件。如果违反了理论的一个或多个有效性参数，那么它的有效性就会降低，甚至可能会产生反作用[10]。本例中选择了动机性访谈技术指导干预方案，并在结果部分报告了该技术适合于行为目标改变的原因以及有效性参数。

步骤4：项目制定。明确干预方案，在对前三步内容的整理和回顾的基础上，优化干预措施设计的各组成部分，将干预成分组合成一个系统且合理的方案并设计预试验对方案进行调整。本例中针对干预起始和后期随访制定了标准化干预手册，但未说明预试验结果。

步骤5：项目实施。实施目标矩阵包括在实施干预措施中发挥作用或产生某种影响的个人或群体，并为每一组个体制定行为目标。这些目标代表成功实施干预方案所需达到的目标。此例中将行为目标分为包括药师了解干预组成部分在内的5个分目标，并在文献和前期工作的基础上确定了影响因素，以表格的形式(同步骤2实例)进行汇报。

步骤6：项目评价。用于方案本身及其实施效果的评估，前五步已详细地阐释了目标群体的问题逻辑模型，变革目标以及实施目标矩阵等内容，也可对评价方案内容的设计提供依据。评价方式可采取多种形式，本例中预采取多中心的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)研究对方案效果进行验证。

2 干预映射在护理领域中的应用现状

自2008年以来，干预映射的应用在稳步上升，2016-2017年翻了一倍[11]，有相对成熟的理论体系。在我国人口老龄化加剧、慢性病高发及健康中国大背景下，国内也引入了指导健康干预措施开发的理论[12]。但相比干预映射的理论来说，干预映射的优势体现在其详尽的步骤和任务，可为研究者提供一定的思路指导。目前，该理论已被广泛应用到护理领域中，如慢性病管理、癌症康复等。

2.1 干预映射在疾病预防中的应用 干预映射将每一步骤具体化、可视化，旨在使规划干预措施的步骤足够明确，以消除过程的神秘性。Mesters等[13]应用干预映射开发一种有效的干预措施，以改善有哮喘风险婴儿的母乳喂养状况。研究者应用干预映射的步骤1和步骤2详细说明了目标矩阵的制定过程，从知识、预期、态度、自我效能等方面阐释了母亲和伴侣的绩效目标，并在此基础上选择了社会认知理论，并以表格的形式报告了理论的有效性参数，显示了理论方法如何与变革目标的因素相匹配。制定目标矩阵的过程(步骤2)也会促使研究者思考如安全地将母乳从工作场所运送到家中等许多细节内容。而在一项预防外科医生肌肉痛的干预方案开发过程中，Dalager等[14]在社会认知和计划行为理论的基础上结合半结构访谈，纳入了知识、技能、态度、社会影响、自我效能感和预期结果六个决定因素。该研究纳入的两种理论均有助于理解周围环境对行为改变的影响。以社会认知理论来说，运用建模和说服性传播等方法来干预决定因素中的态度、社会影响、自我效能和预期结果。通过积极的学习和指导技术，例如在手术室演示人体工程学的知识或如何进行锻炼以减疼痛，干预因素中的技能和自我效能感。

2.2 干预映射在癌症护理中的应用 干预映射类似于“地图”，可使研究者发现问题间的关系，找到相应的“目的地”，计划好行动路线，并在执行计划的同时对其进行动态地评估。在一项促进大肠癌筛查的干预研究中，Serra等[15]通过文献循证和焦点小组会议了解影响行为和环境的因素、确定社区可利用的资源，从而构建合理的问题逻辑模型，并在此基础上设计了目标矩阵来指导干预方案的内容设计、行为变更方法的选择和实际应用。在干预映射步骤和任务的指导下来开发健康教育材料也更贴合人群的需要，受到目标人群的欢迎。荷兰的一项癌症心理护理研究[16]中，研究者在步骤1和步骤2的基础上，遴选了一些干预技术如说服性传播、积极学习策略等技术，并基于网络平台构建了“KNW”干预方案。两种方法形成了KNW的核心：个性化匹配和自我管理技能训练，自我管理技能的训练主要依据认知行为疗法和问题解决疗法。这两种方法贯穿于整个干预过程，并与其他技术相结合，旨在为癌症幸存者提供心理支持。

2.3 干预映射在慢性病管理中的应用 Van等[17]基于干预映射的前三步对珍贵记忆疗法(precious memories，PM)在养老院抑郁症患者中适用性的影响因素进行分析并制定了促进策略。研究者通过与心理学家和患者的半结构化访谈进行过程评估，以确定疗法的潜在改进点，设定了改进目标：(1)PM覆盖范围；(2)低完成率；(3)长期效果不佳。并制定了问题逻辑模型(步骤1)；在利益相关者组成的3个焦点小组中，通过名义群体法制定改进所需的行为目标(步骤2)；以表格的形式报告了行为改变技术选择的原因，以及将其与影响因素和目标结局进行匹配(步骤3)。未来仍需进一步设计4～6步的方案并对其实际效果进行RCT验证。Sakakibara等[18]在问题逻辑模型的基础上，明确生活方式行为，以改善脑卒中风险因素控制的目标，并将这些行为的理论决定因素作为近期干预目标。研究者详细阐释了为何选择社会认知理论作为循证依据，而选择控制理论则是更倾向于维持目标群体积极的变化，维持长期的健康效益。虽然干预映射在国外已广泛应用，但在我国却少有涉及。近年，我国护理学者才逐渐认识到这一理论的重要意义，并开始探讨其在慢性病管理中的应用价值。在一项预防老年患者跌倒的研究中，干预组采用了干预映射方法拟订老年患者预防跌倒干预方案。干预4周后，干预组跌倒预防自我管理行为总分显著高于对照组[19]。黄秀美等[20]采用干预映射6个步骤设计术后通路自我管理的计划并实施，3个月后，干预组患者在动静脉内瘘术后自我管理的能力明显优于对照组。但是目前国内应用干预映射时，存在未报告理论有效性参数，问题逻辑模型，以及预试验等问题，仍需进一步的探讨。

3 对健康管理方案构建的的启示与挑战

3.1 识别并克服应用干预映射的障碍因素 干预映射详尽的步骤可提供系统干预框架，但缺乏相应的危险因素筛选指导。在Nielsen等[21]的研究中也指出干预映射步骤2中缺乏关于如何进行目标与决定因素选择方面的指导。大部分研究在筛选危险因素时运用头脑风暴法或文献回顾法等，未来对应用干预映射时影响因素筛选方法的遴选还需进一步研究。此外，从干预映射目前应用来看更加倾向于以研究者为主导进行干预方案构建。在干预方案制定的过程中主要基于现有理论与证据，较少采用目标群体的建议与看法，在方案制定上目标群体的参与度较低，Sakakibara等[18]的研究中也指出这一不足。干预映射细致复杂的过程也会耗费研究者大量的时间和精力，具体应用时还要结合实际背景进行进一步的优化[22]。在未来研究中可采用焦点团体访谈[23]的方法并适当采纳受试者意见，通过受访者团体互动形式获取其经验和信念，在短时间内针对研究目的激发大量信息，高效收集资料，在一定程度上也节约了人力和时间成本。同时通过团体间的良好互动以及连锁效应以拓宽资料收集的深度及广度，使干预措施更切合需要。

3.2 应用干预映射时应重视对各步骤应用的整体性 大多数干预方案在开始时都特别注意分析问题的影响因素，这被认为是行为改变干预措施内容的关键[24]。实践的影响因素既与个人、专业人员有关，也与其外部环境有关。几乎应用干预映射的研究都充分报道了前4个步骤所涉及的内容。步骤1至3是干预映射的核心步骤，旨在建立健康促进计划或行为背后的理论基础[25]。许多研究报告了他们计划如何在未来实施干预(步骤5)，但很少报告预试验计划或干预(步骤4的一部分)[21]，或提供当前设计的评估方案详细的信息(步骤6)[11]。未来国内若开展以干预映射为基础的研究时，应报告正在进行或计划进行的干预方案的具体细节，并说明相应的理由。