养老机构老年人认知功能轨迹及其预测因素

杨媛，徐东娟，杨臻华，李明，王克芳

(1.山东大学 护理康复学院，山东 济南 250012；2.美国普渡大学 护理学院，印第安纳 西拉斐特 47907)

认知功能是指人脑接收外界信息并获取知识的一系列智能加工过程[1]，是动态演化的过程，中年以后随着年龄增长，认知功能不可避免地出现一定程度的下降，影响老年人的健康和生活质量[2]。研究[3]表明，相比社区老年人，养老机构老年人认知功能的下降更为明显。目前针对养老机构老年人认知功能变化的研究大多对其整体认知功能随时间变化的趋势加以概括[4]，忽略了老年人的群体异质性[5]。研究[6]显示，老年群体中认知功能的变化可能存在不同的亚组，不同的亚组拥有不同的变化轨迹。传统的纵向数据分析方法无法识别潜在的亚组，限制了对不同类别养老机构老年人认知功能变化趋势的了解。因此本研究拟采用潜类别增长分析探讨养老机构老年人认知功能的异质性轨迹，并分析其预测因素，为制定科学的干预措施，识别和减缓老年人认知功能的下降，提高老年人的生活质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年5月至2017年7月，采用立意抽样法选择济南市历下区、市中区、槐荫区、天桥区、历城区正常运营的26家养老机构中371名老年人为研究对象。纳入标准：(1)≥60周岁；(2)入住养老机构≥1个月；(3)知情同意参与本研究。排除标准：(1)昏迷、言语交流障碍；(2)严重的认知功能障碍，简易精神状态评价量表(mini-mental state examination，MMSE)≤9分。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般资料调查表：由研究者自行设计，内容包括年龄、性别、婚姻状况、受教育年限等。(2)MMSE：由Folstein等[7]编制，李格等[8]于1988年引进中文版，信效度良好，是国内外公认的认知功能筛查工具。该量表涵盖定向力、即刻记忆、注意力和计算力、回忆能力和语言能力5个维度，共30个条目。每个条目计1分，满分30分，得分越高表示认知功能越好。该量表的Cronbach’s α系数为0.83。(3)社会网络量表(Lubben social network scale，LSNS)：由Lubben等[9]编制，用于评估老年人的社会网络，包括家庭、亲戚与朋友的网络以及与他人的相互关系等，反映老年人的社会支持状况。该量表共10个条目，采用5级计分法，计为0～5分，总分为0～50分，得分越高则社会支持水平越高。得分≥20分表示社会支持良好，<20分表示社会支持不足。该量表的Cronbach’s α系数为0.76。(4)简易体能状况量表(short physical performance battery，SPPB)：由美国国家老年病研究所[10]开发，测量老年人的下肢力量状况，涵盖平衡、步速和5次椅子站立测试3个部分，采用5级计分法，计为0～4分，总分为0～12分，得分越高则运动功能越好。该量表的Cronbach’s α系数为0.76。

1.2.2 资料收集方法 本研究的数据由经过统一培训的课题组成员，征得机构负责人同意后，在基线、6个月、12个月时分别向符合标准的老年人解释研究的目的、过程和意义。在老年人自愿参与的前提下由课题组成员一对一收集其相关资料，问卷通过研究者访谈，由老年人采取自我报告的形式回答。基线调查共纳入371名老年人，因住院、回家、搬去其他养老机构、拒绝再次调查、认知差、听力问题等原因失访103名，最终纳入至少完成两次调查的老年人268名。

1.2.3 统计学处理 采用Mplus 7.4和SPSS 24.0进行统计分析。采用广义估计方程分析认知功能的变化趋势。采用潜类别增长分析(latent class growth analysis，LCGA)[11]拟合养老机构老年人认知功能的异质性轨迹。采用多元Logistic回归分析基线一般人口学变量、运动功能及社会支持对认知功能异质性轨迹的预测作用；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 养老机构老年人的一般资料 本研究共纳入268名老年人，年龄为60～99岁，平均(77.65±9.02)岁；其中男110名(41.04%)，女158名(58.96%)；已婚52名(19.40%)，未婚、离婚或丧偶216名(80.60%)。

2.2 养老机构老年人认知功能的变化情况 基线、6、12个月老年人的认知功能评分分别为(21.22±5.26)分、(20.66±5.63)分及(20.32±6.13)分，3次评分比较差异有统计学意义(Wald χ2=175.350，P<0.001)，1年内养老机构老年人的认知功能呈下降趋势。采用LCGA模型分别拟合了养老机构老年人认知功能的2个、3个及4个类别的异质性轨迹，拟合结果见表1。结果显示随着类别数目的增加，AIC和BIC值不断减小，但当类别数目为4时，仅有7.8%的老人被归为1类，根据拟合指标数值及潜在类别的实际意义，将养老机构老年人认知功能的异质性轨迹分为3个类别最合适。根据轨迹的相关参数，将其分为高维持组(n=101，37.7%)、中维持组(n=98，36.6%)及低下降组(n=69，25.7%)，见图1。在高维持组中，老年人基线MMSE得分较高且在随访周期内维持在较高水平(截距=26.156，P<0.001；斜率=-0.107，P=0.570)；在中维持组中，老年人基线MMSE得分中度且在随访周期内维持在中度水平(截距=20.421，P<0.001；斜率=-0.352，P=0.168)；在低下降组中，老年人基线MMSE得分较低并在随访周期内呈现下降趋势(截距=14.817，P<0.001；斜率=-1.247，P<0.001)。

表1 养老机构老年人MMSE得分的 LCGA模型拟合结果(N=268)

图1 养老机构老年人认知功能的异质性轨迹

2.3 养老机构老年人认知功能轨迹的预测因素 以认知功能轨迹的三个类别为因变量，将基线时一般人口学变量、运动功能和社会支持纳入多元Logistic回归分析中，年龄和婚姻状况未进入回归方程。以高维持组为参照，受教育时间越短的老年人越有可能被分配到中维持组(P<0.05)。女性、受教育年限越短、运动功能越差及社会支持不足的老年人则更可能被分配到低下降组(均P<0.05)，见表2。

表2 机构老年人认知功能异质性轨迹的预测因素(N=268)

3 讨论

3.1 养老机构老年人认知功能变化情况分析 养老机构是社会养老体系重要组成部分。刘欢等[12]的研究表明，机构养老组老年人认知功能得分明显低于家庭养老组。Gonzalez-Colaco等[3]对居家和养老机构的老年人进行了长达22年的随访，结果表明，老年人在入住养老机构后表现出比居家老年人更大程度的认知功能下降。相比社区，养老机构生活环境特殊，老年人衣食住行都有专人照料，不需要其从事一般性家务劳动，导致老年人活动减少。研究[4]表明，身体活动减少的同时，认知能力也会随之下降。养老机构长期单一制度化的生活使老年人的社会家庭关系逐渐减弱，易引起老年人的孤独感和抑郁情绪，加剧认知功能的下降。此外，养老机构的老年人多为身体状况较差、失能等不宜居家的老年人，其认知功能下降比社区老年人更加明显[3]。因此关注养老机构老年人认知功能的状况，尽早给予干预措施，对预防和减缓养老机构老年人认知功能下降具有重要意义。

认知功能是动态演化的过程，老年人的认知功能会呈现普遍下降的趋势，本研究中不同时间点测量的养老机构老年人整体认知功能得分逐渐下降，差异有统计学意义(P<0.001)。同时养老机构老年人群体内部因其身体健康状况、生活方式、拥有的医疗条件等社会资源不同，存在明显的异质性[5]。因此，本研究采用潜类别增长分析拟合了3条老年人认知功能异质性变化的轨迹，分别为高维持组、中维持组及低下降组，其中低下降组老年人占25.7%，说明养老机构老年人认知功能的下降情况不容乐观，需要改善。Tu等[6]对2038名中国社区老年人进行了为期12年的随访，并拟合了3条认知轨迹，其中14.0%为缓慢下降组，4.5%为快速下降组，81.5%为稳定组。Howrey等[13]对1362墨西哥裔美国老年人的认知功能进行了18年的随访，拟合了3条认知轨迹，其中34.9%为无认知功能障碍组、49.7%为中下降组、13.3%为快速下降组。上述研究结果均与本研究部分相似，但本研究中中维持组没有出现缓慢下降的趋势，可能是由于本研究随访时间较短，而认知功能的变化过程较为缓慢，且相比低下降组老年人，中维持组老年人运动功能、社会支持水平等各方面较为稳定，因此一年中认知功能的变化不大。

3.2 老年人认知功能轨迹的预测因素

3.2.1 运动功能 本研究发现，老年人的运动功能越差，其认知功能越有可能出现低下降的趋势，即运动功能是认知功能的保护因素。研究[14]表明，运动速度减慢、姿态稳定性差会增加认知功能下降的风险，且步速减慢能预测认知功能的下降[15]。这与本研究的结果相似，一方面可能是由于躯体运动功能的下降导致生活空间移动减小[16]，使老年人生活空间的环境刺激减少，进而增加了老年人认知功能的下降；另一方面老年人认知功能的下降主要体现在视空间与执行功能受损、记忆力下降等方面，而躯体运动功能的下降会导致执行功能受损[17]，进而导致认知功能下降。有研究[18]表明，长期健身锻炼可以预防老年认知功能障碍的发生。因此未来可通过增强养老机构老年人的锻炼活动来预防和改善其认知功能的下降。

3.2.2 社会支持 本研究发现，老年人社会支持不足，其认知功能越可能出现低下降的趋势，这与以往的研究结果一致[19]，健全的社会支持是老年人认知功能的保护因素。可能的原因是社会支持良好的老年人往往更积极、更愿意与他人交往，社会参与水平也越高；而较高的社会参与水平可以延缓记忆力和知觉的衰退，并能降低患痴呆的风险[20]，并且参与社会活动可以改善消极的不良情绪、悲伤、颓丧和过分激动导致的各种功能障碍。未来可通过改善养老机构老年人的社会支持水平、动员老年人多与外界接触、与人交谈、多参加社会活动，保持良好的社会互动，从而减少老年人负性情绪并减缓其认知功能的下降。

3.2.3 其他因素 本研究发现，女性老年人的认知功能更有可能出现低下降的趋势。这与伯贞艳等[21]的研究结果相似，但解瑞宁等[1]的研究认为，不同性别老年人的认知功能无显著差异。可见性别对认知功能的影响尚未有定论，未来有待进一步研究。此外，老年人的受教育年限越短，其认知功能越有可能出现中维持或低下降的趋势。研究[1]表明，受教育程度高是老年人认知功能下降的保护因素。可能是由于文化程度较高的老年人能紧跟时代、不断学习，积极的脑力活动有助于延缓认知功能的下降，故应该鼓励老年人多动脑，充分调动大脑的功能。