冠脉内注射替罗非班和硝普钠预防老年NST-ACS患者急诊PCI术中无复流的临床效果

孙黎黎 李 敬

非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST elevation acute coronary syndrome，NST-ACS)是老年人群常见危重症疾病之一，急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前主要治疗手段，但PCI开通梗死相关血管(infarction related artery，IRA)后，部分患者心肌组织仍处于低灌注状态，该现象称为无复流(no-reflow，NR)[1]。急诊PCI中NR的发生率高达10%～30%[2]，Salinas P等[3]认为NR是急性心肌梗死患者近期及远期死亡的高危独立预测因子，NR患者主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)及晚期病死率等较再灌注良好者明显升高。因此，PCI术中预防、及时处理NR具有非常重要的临床意义。PCI术中冠脉注射替罗非班或硝普钠是目前临床常用的有效防治NR的措施，但关于二者联合应用的文献报道较少。本研究对41例老年NST-ACS于PCI术中注射替罗非班和硝普钠，旨在探讨二者联合应用预防NR的效果及对预后的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月至2019年5月在沈阳医学院附属中心医院行急诊PCI治疗的82例老年NST-ACS患者作为研究对象，均符合2010年中华医学会制定的关于NST-ACS的诊断标准，且发病时间均<12小时。男性59例，女性23例，年龄61～74岁，平均(67.29±5.46)岁。所有患者均无凝血功能障碍，无抗凝及抗血小板药物禁忌证，无替罗非班和硝普钠过敏史，无严重肝肾功能障碍，既往无心肌梗死病史、PCI术及冠状动脉旁路移植术史。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组41例，两组患者的一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者家属均同意行PCI治疗并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者急诊PCI术前均嚼服拜阿司匹林(德国拜耳医药保健有限公司生产，国药准字：J20130078，100mg/片)和氯吡格雷(乐普药业股份有限公司生产，国药准字：H20123115，25mg/片)各300mg，瑞舒伐他汀(浙江海正药业股份有限公司生产，国药准字：H20143338，10mg/片)20mg。两组患者均于IRA给予支架植入，并行支架内后扩张。对照组患者在支架植入前，经导管直接向冠脉内缓慢推注替罗非班(远大医药有限公司生产，国药准字：H20041165，0.5mg/支)，25μg/kg，1～2分钟推注完毕；观察组同时推注替罗非班和硝普钠(华润双鹤药业股份有限公司，国药准字：H11021635，50mg/支)，硝普钠剂量为200μg，给药方式与对照组相同。术后复查造影，记录TIMI血流分级、校正的TIMI血流帧数(corrected TIMI frame count，CTFC)和TIMI心肌灌注分级(TIMI myocardial perfusion grade，TMPG)。术后转入监护室给予常规治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 观察并记录两组患者术后IRA的TIMI血流分级、CTFC、TMPG、围手术期出血并发症，以及住院期间和出院1个月内的MACE。

1.3.2 术后检测心肌标志物水平(cTnI和CK-MB)，术后第7天行超声心动图检测心功能，测量左室舒张末内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)。

2.结果

2.1 两组TIMI分级及NR发生率比较 两组患者的IRA均成功开通，观察组术后TIMI 3级血流获得率为97.56%，高于对照组的82.93%(P<0.05)，观察组NR发生率为2.44%，明显低于对照组的17.07%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组TIMI分级及NR发生率比较 单位：例(%)

2.2 两组PCI术后CTFC和TMPG比较 观察组PCI术后的CTFC低于对照组，而TMPG则高于对照组，两组CTFC和TMPG比较均有统计学差异(P<0.05)，见表3。

表3 二组PCI术后CTFC和TMPG比较

2.3 两组术后心肌标志物水平比较 观察组术后的cTnI及CK-MB值均明显低于对照组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后cTnI及CK-MB值比较

2.4 两组术后第7天的心功能比较 两组患者术后第7天行超声心电图检查，观察组的LVEF高于对照组，LVEDD低于对照组，但组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组术后第7天的LVEF和LVEDD比较

2.5 两组住院期间及术后1个月的MACE比较 两组患者住院期间及出院后随访1个月内均无死亡、心肌梗死及靶血管血运重建等事件发生，两组MACE比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 两组患者出血并发症比较 两组均无严重出血，对照组发生轻微出血并发症3例，包括鼻衄2例、痰中带血1例，出血并发症发生率为7.32%；观察组发生轻微出血2例，包括轻度牙龈出血和结膜出血各1例，出血并发症发生率为4.88%，两组出血并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.192，P=0.284)。

3.讨论

无复流是PCI的常见并发症，尤其是急诊PCI中其发生率远远高于择期PCI，如PCI术中发生NR，导致IRA远端心肌组织无有效血流灌注， 可诱发心源性休克、 恶性心律失常、心功能进行性恶化等发生，甚至死亡[4]。NR的发病机制非常复杂，目前仍未完全阐明，且临床上尚无特异性的预测方法[5]，但多数研究认为发生NR的主要病理生理基础为微血管阻塞[6，7]，包括远端微血管的栓塞及微循环功能的损伤，另外NR发生还与神经功能紊乱及个体易感性等相关。因此，NR是上述机制共同作用的综合结果。

针对NR的发病机制，扩冠、抗缺血药物、抗血小板药物及抗凝药物是临床防治NR发生的主要措施[8]。替罗非班是一种GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，对GP Ⅱb/Ⅲa受体均有高选择性，通过对血小板聚集最后通路的作用，给药后5分钟即可达到抑制血小板的最佳状态，使血小板抑制率高达96%，其通过阻碍GP Ⅱb/Ⅲa与纤维蛋白原和和vWF的结合，进而有效抑制微血栓形成，起到PCI中防治NR发生的作用[9]。硝普钠是目前治疗NR的一线药物，其作为NO直接供体，在内皮细胞受损情况下仍可直接提供NO，通过提高平滑肌细胞内环磷酸鸟苷水平和降低细胞内钙离子浓度，发挥舒张血管、改善微血管痉挛和增加心肌灌注水平的作用[10]。

本研究观察组对41例老年NST-ACS患者行急诊PCI术，始终冠脉内联合缓慢推注替罗非班和硝普钠，术后NR发生率仅为2.44%，明显低于对照组(单用替罗非班)的17.07%，且术后CTFC、TMPG及心肌标志物水平均优于对照组，但术后第7天的心功能指标比较无显著差异，而且两组住院期间和术后1个月的MACE及出血并发症发生率比较均无统计学意义，与文献报道相近[8，11]，提示急诊PCI术中替罗非班和硝普钠联合应用预防NR是安全的。

综上所述，冠脉内注射替罗非班和硝普钠预防老年NST-ACS患者急诊PCI术中NR的效果明显优于单一注射替罗非班，能减少心肌损伤，且未增加心血管事件，安全性较高。