探析《医学启源》和《中藏经》中脏腑辨证理论之差异

任北大 熊益亮 钮月盈 程发峰 王雪茜 张保春 王庆国

中医理论是在中医实践的基础上运用科学方法建立起来的知识体系，它源于实践而又以其对本质和规律的认识指导实践，是中医学的生命力所在[1]。脏腑辨证是中医临床诊治的出发点和落脚点，经《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《中藏经》《脉经》《诸病源候论》《备急千金要方》《小儿药证直诀》《素问病机气宜保命集》发展，至《医学启源》形成理法方药完备的理论体系。其中，《中藏经》相传为汉代华佗所作，是一部综合性临床医著，该书较早地将脏腑学说的理论系统化，对后世易水学派有关脏腑辨证的论述有较为重要的影响。《中藏经》首以“虚实寒热生死逆顺”将脏腑病证分为八类，以“虚实寒热”为辨证的基本纲要，初步形成脏腑辨证理论框架，是脏腑辨证理论的第一次系统总结；《医学启源》为金元时期易水学派开山张元素所作，该书是其代表作之一，全书较为系统地论述了张元素的学术思想，关于脏腑辨证理论论述，张元素是在《中藏经》的基础上，对以脏腑为纲，以“虚实寒热生死逆顺”脏腑病证分类方法进行了重新修改和整理，并增加了脏腑虚实寒热的治则及《内经》中五脏是动病、所生病，五脏苦欲补泻及用药等内容，形成更为完备的脏腑辨证理论体系[2]。因此，两本著作存在着较为明确的继承和创新的关系，通过对两本著作中关于脏腑辨证系统论述的具体细节比较，找出差异，并在对比中将论述内容以“虚实寒热”的分类进行进一步的辨证比较，则可以更为明确的与临床结合，指导医学实践。

本文所选《中藏经》以清嘉庆十三年戊辰阳湖孙星衍《平津馆丛书》为底本，由谭春雨整理、人民卫生出版社2007年出版[3]；所选《医学启源》采用任应秋点校的1978年人民卫生出版社铅印本，由郑洪新校注、中国中医药出版社2007年出版[4]。

1 内容差异比较

《中藏经》关于脏腑辨证的系统论述，主要集中于卷上“论五脏六腑虚实寒热生死逆顺之法第二十一”至“论大肠虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十九”，卷中“论肾脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第三十”至“论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法第三十二”；《医学启源》相对应的关于脏腑辨证系统论述主要集中于卷之上第三部分“五脏六腑，除心包络十一经脉证法”。具体而言，《中藏经》和《医学启源》在脏腑论述顺序上有些许不同，然论述内容上大体一致，本文以脏腑相应比较为思路，侧重通过文字论述差异比较，反应出两书在关于相同脏腑论述上的不同差异，从而体现出两书脏腑辨证内容在继承和创新方面的关系。

1.1 论述相异，表达意思不一致

此部分内容共计12处，肝3处、胆1处、心1处、脾3处、胃2处、肺1处、肾1处，根据差异的原因不同，可以分为：(1)词义完全相反，如虚实之异，大小之异，寒热之异，有无之异，缓急之异，盈亏之异；(2)词义不明确，如部位之异；(3)治疗预后不明，如结果之异、时间之异；三种原因，共九类。具体而言，如肝之脉，《中藏经》言脉虚而弦为太过，太过令人善忘，令人忽忽眩冒；《医学启源》言脉实而弦为太过，令人忘忽眩运；从词义及专业角度分析，后者更为准确，且贴近临床[5-6]。胆热，《中藏经》言胆冷则无眠；《医学启源》言胆冷则多眠；如脾之虚证，《中藏经》言失溺不能自持；《医学启源》言手足缓弱，不能自持；所言之症均为脾虚引起，然部位有异，结果不同。如肺之预后，《中藏经》言饮酒当风，中于肺……面黄目白者，可治；《医学启源》言……面黄目白者，亦不可治也；根据五行生克关系，金克木也，面黄目白乃肺病传脾，加之上文言肺咳嗽喘闷，见血者不可治，故面黄目白，不可治更为妥贴。

1.2 论述相近，表达意思相同

关于此部分内容的比较，除心包络外，其余十一脏腑均有对应涉及，而且差异多集中于五脏。通过比较，不同之处共计69处，肝7处、胆3处、心12处、小肠3处、脾7处、胃6处、肺10处、大肠1处、肾17处、膀胱2处、三焦1处、心包络0处。具体而言，差异大致亦可以分为三类，首先是在《中藏经》基础上对原有内容进行缩减，但不影响原文意思，使文章语句更为顺畅，且更为精炼。关于胆虚之论述，《中藏经》言虚则伤寒，寒则恐畏……，实则伤热，热则惊悸；《医学启源》则直言，虚则伤寒，恐畏头眩……实则伤热，惊悸……。关于心脉之论述，《中藏经》言其脉来累累如连珠，如循琅玕，曰平；《医学启源》言其脉如循琅玕，如连珠，曰平。关于肾之论述，《中藏经》言“太过则令人解，脊脉痛而少气(本作令人体瘠而少气不欲言)；不及则令人心悬如饥，中清，脊中痛，少肠腹满，小便滑，变赤黄色也”。《医学启源》言“太过令人解脊痛，而少气不欲言；不及则令人心悬，小腹满，小便滑，变黄色”。虽无语义上不同，然从细微处可以体现出张元素在论述记录时较为注重文字的整合精炼。其次是在《中藏经》基础上对原有内容进行必要的补充，使内容更为完整且严谨。如关于肝之积气，《中藏经》言在胁，《医学启源》则言在左胁下，较部位而言，定位更准确。《素问·禁刺论篇》“肝升于左，肺降于右”[7]100；《素问·阴阳离合论篇》“圣人南面而立，……左东而右西”[7]14；《素问·五常政大论篇》“苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化……”[7]148；《灵枢·经脉》“肝足厥阴之脉，……其支者，复从肝别出贯膈，上注肺”[8]，以上均能体现肝之积气在左胁下，肝左升肺右降的理论。最后是在《中藏经》基础上对部分用词进行了替换及修正。关于脾热之论述，《中藏经》言脾正热，则面黄目赤……；《医学启源》言脾土热，则面黄目赤；脾五行属土，此处当为土，更为合适。关于心脉沉小而紧的论述，《中藏经》言浮主气喘，若心下气坚实不下，喜咽干……；《医学启源》言，浮之不喘，苦心下气坚，食不下，喜咽唾……；关于此处浮之喘与不喘，实不下和食不下，需追踪溯源，参以文献研究，《脉经》言“心脉沉之小而紧，浮之不喘，苦心下聚气而痛，食不下，喜咽唾……”[9]，据此论结合临床可知《医学启源》更为贴合原文，也说明该书在创作过程中并非单单参考《中藏经》一书，同时也在经典古籍中寻得依据，更体现出张元素学术思想之渊源。

1.3 论述有无

此部分内容共计1处，体现于小肠。《中藏经》言，病脐痹，小腹中又疝瘕也。左手寸口脉实大者，小肠实也；《医学启源》中并未有体现。纵观全文，二书关于脏腑生理病症的描述上，不论表达意思相异、相近，基本可以相互对应，此处所漏为小肠之病理症状及小肠实之脉象，单列以补充《医学启源》之不足。同时也说明医学的发展和理论水平的进步，需要在继承中创新，创新中求发展，《医学启源》关于脏腑辨证理论的论述虽更为完备，并非尽善尽美，仍需后学者在借鉴时发现问题并加以解决。

通过对脏腑辨证内容进行逐字逐句比较，除《医学启源》增加《内经》“主治备要”内容外，共校出82处不同(见表1)，从脏腑分，肝10处、胆4处、心13处、小肠4处、脾10处、胃8处、肺11处、大肠1处、肾18处、大肠2处、三焦1处、心包络0处。从内容差异分类分，论述相异、表达意思不一致为12处；论述相近，表达意思一致为69处；论述有无共1处。从上可以看出，差异包含之面广，涉及之点多，包含《中藏经》所列之十一脏腑，涉及字、词、句意思之相反、相近及有无，差异的改动和修正是全方位的。因此，关于《医学启源》有关脏腑辨证理论的论述照搬于《中藏经》的说法可以说并无依据，相反，《医学启源》从理法方药更为完备的角度对《中藏经》进行了一次全方位的修订，是对前人的继承和创新，而非单纯的借鉴和抄袭。

表1 《医学启源》和《中藏经》脏腑辨证理论差异分类比较

2 辨证分类比较

对《中藏经》和《医学启源》脏腑辨证内容论述上的差异比较，可以较为直观地反映出两书之差异，并通过对差异的归类分析，基本厘清了《中藏经》和《医学启源》关于脏腑辨证内容在继承和创新上的关系。从深度上讲，理论的明晰是为了更好地指导临证，通过进一步对《中藏经》和《医学启源》脏腑辨证论述从理法方药角度进行分类阐释，有助于建立完备的脏腑辨证理论体系，更为明确地指导临床，提高脏腑辨证在临床的普及和推广。具体而言，主要从虚实寒热分类标准、内容和意义三方面进行阐释。

2.1 虚实寒热分类标准

理论指导实践，汉代华佗《中藏经》和金元时期的张元素《医学启源》建立并完备了脏腑辨证理论体系，两书均以脏腑为纲，在每一脏每一腑的论述上均涉及虚实寒热生死逆顺脉象之法，《医学启源》在此基础上，着重增加了脏腑病机和治疗内容。然两书在内容上多杂乱无序，本文通过对原文整理，试从“虚、实、寒、热、生死逆顺、脉、病机、治疗”八方面对两书脏腑辨证内容进行归类比较，以期能对临证使用有所裨益。

2.2 虚实寒热分类内容

《中藏经》涉及十一脏腑(无心包络)，《医学启源》涉及十二脏腑。每脏每腑皆根据“虚实寒热生死逆顺脉象病机治疗”进行归类，现将两书脏腑归类不同之处进行说明。关于肝之寒热的论述，《中藏经》分为肝中寒，肝中热，论述较为完整，然《医学启源》为单列肝中热，而是将肝中热中“梦中惊悸，眼赤，视物不明”，穿插于肝中寒论述之中，然《医学启源》肝中寒的论述却无《中藏经》肝中寒”不能转侧，其脉左关上迟而涩者是也”。因此，相较于《中藏经》，《医学启源》一是论述有缺失，二是寒热归类值得商榷，需进一步探究其合理性。关于胆之论述，虚寒结合、实热结合，论述关联较为密切；生死逆顺未有体现。关于心之论述，两书无明确心之寒热论述。关于脾虚之论述，相较《中藏经》，《医学启源》中多”虚则多澼喜吞，注痢不已“之论述。关于胃生死逆顺之论述，《中藏经》言”病人鼻下平，则胃中病，渴者不可治”，《医学启源》则言”病人鼻下平，则胃中病，渴者可治”。关于肺之论述，《中藏经》《医学启源》除论述单纯性寒热之外，均出现寒热交替肺病之象，如“乍寒乍热，鼻塞颐赤面白”；在生死逆顺的论述中，《医学启源》中多”面黄目白，亦不可治也“之预后的论述。关于大肠之论述，《中藏经》《医学启源》二书均无单列大肠实证，虚寒结合、实热结合较为密切；此外，在实证之外，均有寒热夹杂之证体现，如《中藏经》“有积物则寒栗而发热，有如疟状也”，《医学启源》“有积物则发寒栗而战，热则发渴如疟状”，充分体现肠道积滞蕴结对人体营卫辨证、六经辨证的影响以及病因学说的影响。关于肾之论述，经整理，《中藏经》《医学启源》虚实寒热生死逆顺脉之论述，或顺序不同，或用词不同，然意思相近，基本一一相对应。关于生死逆顺，《中藏经》言“其色青黄，连耳左右，其人年三十许，百日死，若偏在一边，一月死”；《医学启源》言“其色青黄连耳，其人年三十许，百日死；若偏在一边，一年死”。预后一月与一年愈后相差甚远。关于三焦之论述，实热结合，联系密切，两书均未单列，且无生死逆顺相关论述。关于心包之论述，《中藏经》仅列十一脏腑，未有体现，《医学启源》中在“主治备要”中列是动病、所生病，明确了心包病之相关症状临床价值较大。通过对脏腑辨证内容虚实寒热归类分析，可以明确看到脏腑差异主要集中于五脏，六腑在分类比较上相对吻合，基本符合单纯内容论述差异涉及十一脏腑，主要集中于五脏的结论。

2.3 虚实寒热分类意义

《中藏经》《医学启源》关于以脏腑为纲的系统论述，建立和完备了脏腑辨证理论体系，明确了临床诊治的脏腑辨证思路，为脏腑辨证的普及和推广发挥了重要作用。本文在体系基础上，对脏腑临床上所表现的病理症状进行更加细化的总结，以“虚实寒热生死逆顺脉病机治疗”为目，进行归类，并对两书所表现症状进行对比，一则明确正误，一则互补遗漏，有助于了解在不同时期不同医家关于相同内容的不同阐释，加强对后世医家所论脏腑辨证内容的理解，同时也为后学者临证提供了宝贵的思路。

3 讨论

中医理论，尤其是直接指导临床的理论，之所以能在一定程度上正确反映自然、人体和疾病的本质和规律，是因为在大量临证的基础之上对经验进行了归类和总结，并最终提升为一种理论体系[10]。脏腑辨证经历了不同时期不同医家的发展，于《中藏经》建立了理论体系，于《医学启源》形成理法方药完备的理论体系，两著作间存在着继承和创新的密切关系。本文首先从文字角度对两书关于脏腑辨证内容进行了全方面的比较，共计82处，通过对每一次差异的比较，可以明确两书关于此部分内容的论述关系，即继承中有创新，互补遗漏，相较而言，《医学启源》在论述上用词更为准确、精炼。此外，本文对两书关于脏腑辨证论述进行了虚实寒热生死逆顺脉病机治疗归类。总体而言，有以下几方面特点：首先在归类分型上，一是虚实寒热，两书虚实寒热并非每一脏腑均单列，如胆之虚寒结合、实热结合；心之有虚实、无寒热；肺有乍寒乍热之证；大肠无实证；三焦实热结合；二是生死逆顺，两书在论述上有的脏腑未有体现，如胆和三焦；有的脏腑有不同之处，如肺脏。其次在脉象论述上，两书除心包外，肝、心、脾、肺、肾均有论述，且互相对应；胆、小肠、胃三腑除有相关论述且对应外，《医学启源》补充了《脉诀》中的论述；大肠、膀胱、三焦三腑均无相关论述，然《医学启源》补充了《脉诀》中的相关论述；最后在病机及治疗方面，关于肝心脾肺肾五脏，张元素参《内经》是动病、所生病、五脏苦欲补泻理论及张仲景《伤寒杂病论》、钱乙《小儿药证直诀》等医家名方，并结合自己的临床经验补充用药，形成“主治备要”列于脏腑论述之后，胆、小肠、胃、大肠、膀胱和心包仅列是动所生病，三焦列是动所生病及用方列于论述之后。文中虽详细比对了《中藏经》《医学启源》在内容和归类方面的差异，但略于对差异原因的推究，仅起抛砖引玉之意，具体原因仍待进一步研究。