机械通气病人应用鼻肠管与胃管肠内营养有效性和安全性比较的Meta 分析

2020-02-06吴金艳朱顺芳吴艳妮

护理研究 2020年2期

吴金艳，朱顺芳，吴艳妮

（南方医科大学南方医院,广东 510515）

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumo⁃nia，VAP）是指在气管切开或气管插管行机械通气48 h 以后，或拔管48 h 内发生的肺部感染[1]。目前VAP在国内外的发病率和死亡率均较高，国外报道VAP 发病率为6%～52%，死亡率为14%～50%[2⁃4]；而我国VAP 发病率为4.7%～55.8%，死亡率为19.4%～51.6%[5⁃6]。留置胃管是用于外科胃肠道或急腹症手术的基础护理操作技术之一，其在临床应用广泛，但病人胃内容物反流误吸发生率也较高，为88.9%[7]。戴静我等[8⁃10]研究显示：经胃管肠内营养是重症监护室（ICU）病人发生VAP 的独立危险因素，留置胃管时间越短，VAP 发生率越低。鼻肠管置管是指将鼻肠管间接或直接送入十二指肠或空肠上段的方法。我国研究显示：鼻肠管置管与胃管相比较，可以降低误吸风险及VAP 发生率，改善机械通气病人营养指标，减少机械通气时间和ICU 住院率[11⁃13]。但国外多中心随机对照研究显示：对于胃残余量轻度升高的危重病人，鼻肠管肠内营养不仅不能降低VAP 的发生和增加能量摄入，还会增加消化道出血风险[14]。尽管国内外已有多项Meta 分析比较了鼻肠管置管与胃管应用效果[15⁃17]，但这些研究的研究对象均为危重病人，观察指标多为肺炎发生率，且其分析结果也不完全一致。本系统评价通过进一步评估经鼻肠管肠内营养在机械通气病人中应用的有效性和安全性，旨在为临床机械通气病人肠内营养途径的选择提供高质量证据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型随机对照试验（RCT）。

1.1.2 研究对象机械通气病人，年龄≥18岁。

1.1.3 干预措施一组留置鼻肠管，另一组留置胃管。

1.1.4 结局指标主要结局指标为VAP 发生率，次要结局指标包括误吸、胃潴留、腹泻、腹胀、呕吐发生率以及每日摄入热量、达到目标营养量时间。

1.1.5 排除标准 ①纳入的病人为进行胃造瘘、肠造瘘的研究；②无法获取全文的研究。

1.2 检索策略采用自由词和主题词相结合的方式检索万方（WanFang Data）、中国知网（CNKI）、CINAHL、PubMed、the Cochrane Library、Web of Sci⁃ence、British Nursing Index 数据库中关于鼻肠管与胃管肠内营养在机械通气病人中应用有效性和安全性的公开发表文献，在临床试验数据库（Clinical Trials.gov）检索关于鼻肠管与胃管肠内营养在机械通气病人中应用有效性和安全性的未公开发表文献，并且追溯纳入文献的参考文献。检索语种不限，检索年限从数据库建库至2017年12月2 日。英文检索词主要包括mechanical ventilation、artifical airway、nasoenteral tube、gastrointestinal feed、nasogastric tube、nasogastric feed 等，中文检索词主要包括机械通气、人工气道、气管插管、气管切开、鼻肠管、空肠管、十二指肠管、胃管、鼻胃管等。以CINAHL 为例，检索策略如下。

#1 (MH mechanical ventilation)OR(TX mechani⁃cal ventilation)

#2 TX ventilat*

#3 TX artificial airway

#4 (MH intubation,intratracheal)OR(MH endo⁃tracheal tubes)OR(TX endotracheal intubation)

#5 (MH tracheostomy tube)OR(MH tracheosto⁃my)OR(TX tracheostomy)

#6 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5

#7 TX gastrointestinal feed*

#8 (TX nasoenteral)OR (MH nasoenteral tubes)

#9 TX small bowel feed*

#10 TX post⁃pyloric feed*

#11 TX gastrointestinal tube*

#12 TX gastrointestinal catheter

#13 #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12

#14 TX nasogastric feed*

#15 TX gastric feed*

#16 TX nasogastric tube

#17 TX nasogastric catheter

#18 #14 OR #15 OR #16 OR #17

#19 #6 AND #13 AND #18

1.3 文献筛选和资料提取将所有文献导入End⁃note X7 软件，首先使用Endnote X7 软件进行去重及人工去重。然后由2名研究者根据纳入和排除标准，独立阅读文献标题和摘要筛除不相关文献，然后查找全文并阅读筛除不相关文献。在以上过程中如2人有不同意见，与第3 位成员进行讨论，最终达成共识。文献筛选完成后进行资料提取，缺乏的资料与作者联系。提取的资料包括研究地区、样本量、研究对象基本资料、干预措施、结局指标等。

1.4 质量评价 RCT 中的偏倚风险对研究结果的可靠性至关重要，考虑纳入研究中潜在的偏倚风险程度是进行任何一项系统评价时均需注意的重要内容[18⁃19]。Cochrane 偏倚风险评估工具广泛应用于Cochrane 系统评价，被认为是评价RCT 最合适的评估工具[20]，该工具包括随机方法、分配方案隐藏、研究对象和研究者盲法、结局评估盲法、失访偏倚、发表偏倚、其他偏倚7个评价方面，评价结果分为“低风险”“不清楚”“高风险”3 类。本研究由2 位研究者独立对文献质量进行评价，如有不同意见，与第3 位成员进行讨论，最终达成共识。

1.5 统计学方法采用RevMan 5.0 软件对纳入的文献资料进行Meta 分析。采用均方差（MD）及95%置信区间（CI）评估连续性变量，采用风险比（RR）及95%CI评估二分类变量。采用χ2检验分析研究结果间的异质性，并结合I2值判断异质性大小。若I2<50%，P≥0.1 则认为研究间异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta 分析；若I2≥50%，P<0.1 则认为研究间异质性较大，进一步分析异质性来源，排除明显临床异质性影响后，采用随机效应模型进行Meta 分析；无法进行Meta 分析时，采用描述性分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。采用逐一剔除某个研究数据的方法进行敏感性分析，以检验研究结果的稳定性。绘制漏斗图分析发表偏倚，如漏斗图不对称，说明研究存在偏移。

2 结果

2.1 文献检索结果通过数据库结合手工检索方式共检索获得1 183 篇文献，根据纳入标准和排除标准经去重、初筛、复筛后最终纳入7 篇文献[21⁃27]，共576例病人，文献筛选流程及结果见图1。纳入研究基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究基本特征

2.2 纳入研究的质量评价（见表2）

表2 纳入研究的质量评价

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 VAP 发生率 6 项研究[21⁃26]报道了VAP 发生率。各研究间统计学异质性可以接受(P=0.13，I2=41%)，采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：与经胃管肠内营养相比较，经鼻肠管肠内营养可降低病人VAP 发生率[RR=0.69，95%CI(0.52，0.92)，P=0.01]，见图2。

图2 两组病人VAP 发生率比较的Meta 分析

2.3.2 误吸发生率 2 项研究[22⁃23]报道了误吸发生率。各研究间统计学异质性可以接受(P=0.19，I2=42%)，采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：两种肠内营养方式误吸发生率比较，差异无统计学意义[RR=1.09，95%CI（0.36，3.28），P=0.88]，见图3。

图3 两组病人误吸发生率比较的Meta 分析

2.3.3 胃潴留发生率 3 项研究[22,24⁃25]报道了胃潴留发生率。各研究间统计学异质性可以接受(P=0.32，I2=13%)，采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：与经胃管肠内营养相比较，经鼻肠管肠内营养可降低胃潴留发生率[RR=0.11，95%CI(0.04，0.28)，P<0.000 01]，见图4。

2.3.4 呕吐发生率 4 项研究[21,24⁃26]报道了呕吐发生率。各研究间统计学异质性较大(P=0.04，I2=63%)，采用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：两种肠内营养方式呕吐发生率比较，差异无统计学意义[RR=0.70，95%CI(0.23，2.08)，P=0.52]，见图5。

2.3.5 腹胀发生率 2 项研究[22,25]报道了腹胀发生率。各研究间统计学异质性可以接受(P=0.28，I2=15%)，采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：两种肠内营养方式腹胀发生率比较，差异无统计学意义[RR=0.87，95%CI(0.29，2.63)，P=0.81]，见图6。

图4 两组病人胃潴留发生率比较的Meta 分析

图5 两组病人呕吐发生率比较的Meta 分析

图6 两组病人腹胀发生率比较的Meta 分析

2.3.6 腹泻发生率 5 项研究[21⁃22,24⁃26]报道了腹泻发生率。各研究间统计学异质性可以接受(P=0.53，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：两种肠内营养方式腹泻发生率比较，差异无统计学意义[RR=1.10，95%CI(0.77，1.55)，P=0.61]，见图7。

图7 两组病人腹泻发生率比较的Meta 分析

2.3.7 每日摄入热量 2 项研究[23⁃24]报道了每日摄入热量。各研究间统计学异质性可以接受(P=0.72，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：与经胃管肠内营养比较，经鼻肠管肠内营养可增加每日摄入热量[MD=342.86，95%CI(282.00，403.72)，P<0.000 01]，见图8。

图8 两组病人每日摄入热量比较的Meta 分析

2.3.8 达到目标营养量时间仅1 项研究[27]比较了两种肠内营养方式达到目标营养量时间，结果显示：胃管组较鼻肠管组更早开始肠内营养，从开始机械通气至达到目标营养量时间更早，但两组病人从开始肠内营养至达到目标营养量所需要的时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 敏感性分析对各项临床结局指标采用逐一剔除某个研究数据的方法进行敏感性分析。在比较鼻肠管组和胃管组VAP 发生率时，当剔除Acosta⁃Escribano等[22]研究数据后，两组病人VAP 发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。其他各组敏感性分析均表明整体效应量具有良好的稳定性。

2.5 发表偏倚分析基于VAP 发生率这一指标进行发表偏倚分析，共纳入6 项研究[21⁃26]，结果显示：散点分布相对均匀，但由于纳入研究较少，故不排除发表偏倚的可能。

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量本研究纳入的7 篇文献中，5 篇文献[23⁃27]描述了具体的随机分配方法；4 篇文献[22,24⁃26]未描述随机分配方案隐藏的方法；由于干预措施的特殊性，难以做到研究对象和研究者盲法，但是所有纳入的研究均采用了客观的结局评估指标，而且结局评估者未参与研究，具有较低风险的测量偏倚；1 篇文献[27]鼻肠管组有10例置管失败，未能进行鼻肠管肠内营养，而且这10例病人胃残余量明显高于置管成功病人，具有较高风险的失访偏倚。

3.2 经鼻肠管肠内营养在机械通气病人中应用的有效性和安全性 Meta 分析结果显示：与经胃管肠内营养相比，经鼻肠管肠内营养可降低机械通气病人VAP和胃潴留发生率，提高病人每日摄入热量，不增加误吸、呕吐、腹胀、腹泻并发症发生率。提示经鼻肠管肠内营养在机械通气病人中应用时具有较好的安全性和有效性。

3.2.1 经鼻肠管肠内营养在机械通气病人中应用的有效性

3.2.1.1 经鼻肠管肠内营养对机械通气病人VAP 发生率的影响 VAP 是机械通气病人最常见和最危险的医院感染性疾病[28]，会导致呼吸机使用时间延长、住院天数增加、并发症增加及医疗成本增加，是机械通气病人死亡的主要原因[29⁃30]。本研究结果提示，经鼻肠管肠内营养可降低机械通气病人VAP 发生率，而Zhang等[15]的Meta 分析结果却指出，危重病人两种肠内营养方式相比较，新发肺炎发生率差异无统计学意义（P>0.05）。这一方面可能是由于Zhang 等[15]研究中纳入的人群是危重病人，包含未进行机械通气的病人，而本研究纳入人群全部为机械通气病人；另一方面，也可能与VAP 和肺炎的诊断标准不一致有关。机械通气病人由于食管对反流内容物的清除功能削弱、使用大量镇静剂等原因，易发生胃食管反流和误吸[31]，而胃内容物反流和误吸又是VAP 发生的重要原因[32]，临床中常通过监测胃残余量来评估病人胃肠动力、肠内营养耐受情况，从而评估反流、误吸以及VAP 发生风险[33]。

3.2.1.2 经鼻肠管肠内营养对机械通气病人胃潴留发生率的影响本研究结果显示：经鼻肠管肠内营养可降低胃潴留发生率。王军等[34]的前瞻性队列研究指出，鼻肠管肠内营养尤其适用于格拉斯哥评分低、行机械通气等存在胃潴留高风险的危重症病人。但由于纳入研究中胃潴留的诊断缺乏统一标准，胃潴留时胃残余量临界值从100～500 mL 均有报道[32⁃33,35⁃36]，目前尚无其他Meta 分析比较这两种肠内营养方式对机械通气病人胃潴留的影响，因此，该结论需要更多研究的支持。

3.2.1.3 经鼻肠管肠内营养对机械通气病人每日摄入热量的影响机械通气病人由于病情危重，多伴有意识障碍、吞咽功能障碍等，其全身营养状况往往较差，机体长期处于高代谢、高分解的负氮平衡状态，需要充足的营养支持以减少并发症的发生及改善预后[37]。O′leary⁃Kelley 等[38⁃39]研究表明：危重病人经肠内营养每日摄入的热量仅达到目标热量的50%～64%。营养摄入不足，尤其是病情危重的机械通气病人营养摄入不足，极可能会导致ICU 住院时间、机械通气时间延长，进而增加感染等并发症发生风险[40⁃41]。本研究分析结果显示：经鼻肠管肠内营养可提高机械通气病人每日摄入的热量，这可能与鼻肠管肠内营养可以减少胃潴留发生，减少肠内营养摄入中断有关。本研究与Alkhawaja 等[16]在危重病人中的研究结果相似，但与Ho 等[42]的研究结果“这两种肠内营养方式对危重病人达到目标营养量的时间影响，差异无统计学意义”不同，可能与鼻肠管置管难度高，置管花费时间长，导致肠内营养开始时间较晚有关。

3.2.2 经鼻肠管肠内营养在机械通气病人中应用的安全性研究显示：危重病人利用鼻肠管进行肠内营养时的误吸发生率为6.67%～19.78%，腹泻发生率为6.67%～28.57%[43]。本研究结果显示：经鼻肠管与胃管肠内营养的误吸、呕吐、腹胀、腹泻发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明经鼻肠管肠内营养可能不会增加机械通气病人以上并发症发生率，其具有一定的安全性。

3.3 本研究局限性 ①纳入研究虽然均为RCT，但部分研究未详细说明随机抽样方法以及分配方案隐藏方法，且由于干预措施的特殊性，研究中多未对研究对象、研究人员实施盲法，可能存在较大的实施偏倚；②纳入研究中临床结局指标诊断标准不统一，部分研究未明确说明具体的诊断标准，如VAP、胃潴留、误吸的判断标准，可能对结果判断造成一定影响；③部分临床结局指标，如误吸、腹胀发生率和每日摄入热量均仅纳入2 篇文献，总样本量较少，对研究结果有一定影响；④目前就鼻肠管与胃管肠内营养途径对机械通气病人营养状况的相关研究较少，且研究中采用的营养状况指标也不一致，因此，关于鼻肠管是否有助于机械通气病人更早达到目标营养量以及增加总热量的摄入等问题，尚需更多研究进一步验证。