河南省某医院耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌的临床分布及耐药谱

李 爽,郭小兵,王 若,文佩佩,刘 娜,饶玉婷,刘书秀,王 倩,苟建军

(1. 郑州大学第一附属医院检验科,河南 郑州 450052; 2. 郑州大学,河南 郑州 450052)

随着各种抗菌药物的广泛使用，临床分离、检测出的多重耐药，甚至泛耐药、全耐药细菌不断增多，对患者健康构成极大的威胁[1]。碳青霉烯类抗生素是目前治疗多重耐药革兰阴性杆菌强有效的药物之一[2]，但随之而来的耐碳青霉烯类抗生素革兰阴性杆菌(carbapenem-resistant Gram-negative bacillus， CR-GNB)迅速增多，此现况已引起国内外学者广泛关注，并对其耐药以及传播机制进行深入研究。本研究旨在分析2017年1月—2018年10月郑州大学第一附属医院分离的9 506株CR-GNB临床分布及其耐药特征，了解其耐药趋势，以期更有效的指导临床抗菌药物的使用。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2017年1月—2018年10月郑州大学第一附属医院住院及门诊患者各类标本分离的CR-GNB，剔除同一患者相同标本来源6个月以内重复检出的菌株。

1.2 检测方法 采用法国生物梅里埃公司VITEK 2全自动微生物分析仪完成菌株鉴定及药物敏感试验，严格按照《全国临床检验操作规程》进行药敏试验操作，药敏结果依据美国临床实验室标准化协会(CLSI)2014标准进行判断。CR-GNB是指一类对亚胺培南、美罗培南、厄他培南等碳青霉烯类药物之一不敏感的革兰阴性杆菌。

1.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌 ATCC 700603，购自卫生部药品鉴定所。

1.4 统计分析 菌株耐药性分析应用WHONET 5.6软件进行统计。

2 结果

2.1 CR-GNB菌种分布 共分离细菌127 225株，革兰阴性菌69 764株，其中CR-GNB 9 506株，占13.63%。69 764株革兰阴性菌中鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌分别为9 382、14 760、8 290、10 010株。9 506株CR-GNB中，耐碳青霉烯类抗生素鲍曼不动杆菌(CRAB)占比最高(40.81%)；其次为耐碳青霉烯类抗生素肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐碳青霉烯类抗生素铜绿假单胞菌(CRPA)和耐碳青霉烯类抗生素大肠埃希菌(CREC)，分别占37.89%、13.91%、3.51%，CRAB、CRKP、CRPA和CREC检出率分别为41.35%、24.40%、15.95%、3.34%。见表1。

表12017年1月—2018年10月分离CR-GNB菌种构成

Table1Constituent of CR-GNB species isolated between January 2017 and October 2018

名称株数构成比(%)CRAB3 879 40.81CRKP3 602 37.89CRPA1 322 13.91CREC334 3.51耐碳青霉烯类抗生素阴沟肠杆菌 158 1.66耐碳青霉烯类抗生素黏质沙雷菌 54 0.57耐碳青霉烯类抗生素弗劳地柠檬酸杆菌 39 0.41耐碳青霉烯类抗生素产酸克雷伯菌 38 0.40耐碳青霉烯类抗生素产气肠杆菌 30 0.32耐碳青霉烯类抗生素雷极普罗威登斯菌 14 0.15耐碳青霉烯类抗生素奇异变形杆菌 10 0.10 耐碳青霉烯类抗生素其他革兰阴性菌 26 0.27合计9 506100.00

2.2 CR-GNB临床分布 CR-GNB分离患者年龄主要分布于60～69、50～59、40～49、70～79岁四个年龄段，分别为2 204株(23.19%)、1 921株(20.21%)、1 422株(14.96%)、1 321株(13.90%)；科室分布排名前四位的分别是重症监护病房(ICU，66.69%)、呼吸内科(7.90%)、神经外科(3.68%)、泌尿外科(2.73%)，此四个科室CR-GNB感染发生率分别为18.97、1.36、0.85、0.46例/每千床日。其中，ICU、呼吸内科检出CR-GNB以CRAB最常见，神经外科、泌尿外科以CRKP最常见。见表2、3。

2.3 标本来源分布 CR-GNB主要来源于呼吸道标本(69.58%)，其次为血(8.42%)、中段尿(3.87%)。CRAB、CRKP、CRPA主要来源呼吸道标本，CREC主要来源于中段尿。见表4、5。

表22017年1月—2018年10月分离CR-GNB科室分布

Table2Department distribution of CR-GNB isolated between January 2017 and October 2018

科室株数构成比(%)ICU6 340 66.69呼吸内科7517.90神经外科 350 3.68泌尿外科260 2.73肝胆胰外科 186 1.96急诊科 154 1.62血液内科 150 1.58介入科128 1.35儿科 126 1.33神经内科106 1.11骨科 90 0.95其他科室 8659.10合计9 506100.00

表3 2017年1月—2018年10月CR-GNB检出居前四位的科室常见菌种分布

表42017年1月—2018年10月CR-GNB标本来源分布

Table4Distribution of specimen sources of CR-GNB between January 2017 and October 2018

标本株数构成比(%)呼吸道标本6 614 69.58血800 8.42中段尿 566 5.95伤口分泌物 368 3.87引流液 350 3.68导管尖端238 2.50 脑脊液 118 1.24胆汁 90 0.95其他标本362 3.81合计9 506100.00

2.4 主要病原菌耐药性 四种主要 CR-GNB普遍耐药，其中CRPA对多粘菌素B、阿米卡星较敏感，敏感率分别为99.39%、74.18%；CRAB、CRKP对替加环素、多粘菌素B、米诺环素较为敏感，敏感率60.30%～99.66%；CREC对替加环素、多粘菌素B、阿米卡星、米诺环素较为敏感，敏感率分别为99.13%、96.86%、79.88%、66.49%。见表6。

表5 2017年1月—2018年10月常见CR-GNB主要标本来源

表6 2017年1月—2018年10月CR-GNB对抗菌药物耐药率(%)

/：天然耐药

3 讨论

近年来，因碳青霉烯类抗生素具有极强的杀菌活性，临床上常将其作为治疗多重耐药革兰阴性杆菌的最后一道防线。因抗菌药物的选择性压力，CR-GNB检出越来越多，在全球范围内广泛传播[3]，其引起的感染治疗失败风险很高[4]，对患者的预后造成了极大威胁，已引起临床高度重视[5]。在临床检出的CR-GNB中，主要源自肠杆菌科中的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，以及非发酵菌中的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌[6]，这些菌株也是该院临床检出率较高的革兰阴性杆菌。

本研究收集的9 506株CR-GNB，排名前四的分别为CRAB(40.81%)、CRKP(37.89%)、CRPA(13.91%)、CREC(3.51%)，对应的检出率分别是41.35%、24.40%、15.95%、3.34%，与全国监测数据[7]基本一致。其中，非发酵菌较肠杆菌科比例高，与李彩华等[8]研究结果相同，可能与非发酵菌自身特殊耐药机制相关。非发酵菌通常自身具有产酶，降低药物在细菌体内浓度等多种耐药机制[9]，故常对多种抗菌药物天然耐药，且在使用抗菌药物后较易产生耐药性。我国已有携带OXA-23的鲍曼不动杆菌感染在ICU暴发[10]，更应引起重视。CRAB、CRKP、CRPA主要源自呼吸道标本，包括痰、肺泡灌洗液、气管分泌物等，表明其主要来源于呼吸系统感染患者；CRAB主要来源于中段尿，表明其主要来源于泌尿系统感染患者。

ICU、呼吸内科、神经外科是该院CR-GNB检出率较高的科室，与国内文献[8, 11]报道一致，其感染发生率分别是18.97、1.36、0.85例/每千床日，可能是由于这些科室病房内患者病情严重，住院时间较长，免疫力低下，使用抗菌药物种类繁杂及时间长，侵袭性操作如气管插管和动静脉置管等较多有关[12]。本研究CR-GNB分离患者年龄分布中，以50岁以上的男性患者检出比例最高，儿童检出最少，可能与50岁以上男性患者基础疾病严重以及身体免疫力较低等因素有关。

本研究结果显示，CR-GNB对常见抗菌药物普遍耐药。研究[13]表明，细菌对碳青霉烯类抗生素耐药的机制主要有：产生碳青霉烯酶，外膜蛋白缺失或表达下调导致的外膜通透性降低，碳青霉烯类药物作用位点PBP蛋白改变导致其亲和力的减弱。本研究中，CRAB、CRKP对替加环素、多粘菌素B敏感率较高，对碳青霉烯类、头孢菌素类、喹诺酮类等抗菌药物耐药率较高；CRPA仅对多粘菌素B和阿米卡星敏感度较高，CREC检出比例较少，耐药情况也较前三种稍好，与以往相关报道[8, 11]基本一致。而替加环素单独使用较易造成耐药，且铜绿假单胞菌对其天然耐药，已有替加环素联合碳青霉烯类抗生素成功治疗CRKP血流感染患者的临床案例报道[14]。因此，建议使用替加环素治疗严重感染时联合其他抗菌药物。另外，虽然CR-GNB对多粘菌素B敏感率较高，但其存在较高的肾毒性以及神经毒性，临床选用时需谨慎。

本研究中对替加环素、多粘菌素B耐药的菌株数已不在少数。广州暴发一起携带MCR-1的肺炎克雷伯菌感染[15]，与多粘菌素耐药相关的基因MCR-1的出现使得临床治疗严重感染患者的方案进一步减少[16]。另外，MCR-1及NDM-1共存的大肠埃希菌、MCR-1及NDM-5共存的大肠埃希菌等大量携带多重耐药基因的菌株在临床上被分离出来[16-17]。研究[18]表明MCR-1可跨多样化物种进行复杂的传播，造成严重后果。因此必须高度警惕泛耐药甚至全耐药菌株的出现，除积极研究、探索新的联合用药方案外，更应主动采取措施减少多重耐药菌的产生。研究[19]表明，CR-GNB检出率较高的科室，如ICU通过入院时的主动筛查，了解患者体内耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE)定植情况，从而实现对其早干预，减少播散的可能。另外，Karampatakis 等[20]研究显示，加强感染控制措施的实施，包括加强医护人员及患者自身手卫生，积极监测并结合接触预防、教育、审计和反馈政策以及干预措施，可有效减少流行地区CRKP和CRPA的检出率。

综上所述，针对该院检出病原菌对碳青霉烯类药物耐药的严峻形势，严格实施医院感染控制措施刻不容缓。临床医生应采用个体化联合治疗，合理应用碳青霉烯类抗生素，并建议各科室特别是ICU应强化实施感染控制措施，尽量减少CR-GNB的产生。除此之外，需继续深入研究细菌耐药的多重机制，以求发现更为有效的治疗药物。