医院门诊含扎冲十三味丸处方点评结果分析与对策

邱刚 张林祥 沈明 赵颖斐 刘芳琳 周昔程

蒙成药扎冲十三味丸在临床广泛使用，本院该药连续2个月销售增长幅度>40%，为了解该药使用合理性，故对7月份门诊扎冲十三味丸处方进行回顾性点评，本文对点评结果进行分析，并提出相应的对策。

1 资料与方法

1.1 临床资料采用医院合理用药系统导出2018年7月门诊含扎冲十三味丸的所有处方共868张。

1.2 方法采用回顾性处方点评方法，依据药品说明书、文献报道、《医院处方点评管理规范（试行）》、《处方管理办法》及《中成药临床应用指导原则》等对处方进行点评，使用EXCEL软件对结果进行统计分析。

2 结果

2.1 不合理处方科室分布情况2018年7月抽取的868张处方分别来自于门诊外科、康复科、中医科、门诊内科和针灸科5个科室，不合理处方189张（21.77%）。使用频率最高的为门诊外科共737张（84.91%），其不合理处方数占比为22.66%；其次为康复科76张处方（8.76%），其不合理处方数占17.11%。见表1。

表1 不合理处方科室分布情况

2.2 不合理处方统计结果189张不合理处方中不合理类型为“重复用药”172张（91.01%），“适应证不适宜”31张（16.40%），“用药超天数”4张（2.12%）。见表2。

表2 不合理处方统计结果

3 讨论

本资料显示，“重复用药”占绝大部分（91.01%），主要问题涉及≥2种功效相似的中成药联合使用及与含毒性成分中成药联合使用，例如扎冲十三味丸与珍宝丸、虎力散胶囊、伤科接骨片、云南白药胶囊、骨刺丸、右归胶囊、金匮肾气片、颈舒颗粒等药物联用。《中成药临床应用指导原则》［1］指出：功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用，药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。珍宝丸适应证为清热、安神、舒筋活络，除“协日乌素”。扎冲十三味丸与珍宝丸中丁香、诃子、肉豆蔻、木香、甘草、沉香、人工麝香、珍珠成分重复率达61.5%［2］，两者功效相同，不宜联用。扎冲十三味丸含有的毒性成分为制草乌，其主要毒性成分是以乌头碱为主双酯型二萜类生物碱。此类生物碱毒性大，且个体差异大，治疗剂量与中毒剂量十分接近［3］。同时含有制草乌成分的中成药有云南白药胶囊、虎力散胶囊和骨刺丸，联合使用会导致制草乌剂量过大，毒性增强，易引发药物不良反应，根据以往文献报道，使用不当（如寒热辨证错误、重复用药、用药超天数等）会导致严重心律失常与休克［4］，甚至中毒致死［5］。伤科接骨片适应证为活血化瘀、消肿止痛、舒筋壮骨，其含有毒性成分土鳖虫、朱砂、马钱子粉。右归胶囊、金匮肾气片功效为温补肾阳，均含有毒性成分附子。对于重复用药问题，利用合理用药软件设置药品规则，当医师开具处方上有8级禁用问题时，会警示处方存在明显不合理问题，而无法存盘，必须进行修改或重新开具，设置该规则后，扎冲十三味丸重复用药问题得到明显改善。

“适应证不适宜”处方有31张，均来自门诊外科，占不合理处方的16.40%。扎冲十三味丸说明书注册的适应证为祛风通窍，舒筋活血，镇静安神，除“协日乌素”。用于半身不遂、左瘫右痪、口眼歪斜、四肢麻木、腰腿不利、言语不清、筋骨疼痛、神经麻痹、风湿、关节疼痛。不合理处方书写的临床诊断主要有皮肤出血和痛风，中成药是指在中医药理论指导下，经过医学和药学研究，获得国家药品管理部门批准，以中医处方为依据，中药饮片为原料，按照规定的生产工艺和质量标准制成的中药制剂［6］，中成药的处方是根据中医理论，针对某种病证或症状制定的，使用时应依据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药［1］。门诊外科医师均为西医医师，部分医师对中医辨证论治理解不够深入，且该药说明书也不够规范，有多项内容均标注“尚不明确”，同时目前中西医结合治疗的理念也造成中西药联用的情况比较多，从而造成不合理用药现象。对于该问题，建议临床医师应严格按照说明书适应证用药。

“用药超天数”是指无特殊情况下，门诊处方>7d常用量，急诊处方>3d用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由。涉及“用药超天数”处方共4张，主要是临床医师为同一患者同一天开具>2张处方，从而造成超天数用药，《中成药临床应用指导原则》［1］明确指出长期使用含毒性中药材的中成药，必须注意有无蓄积性，可逐渐减量，或采取间歇给药，中病即止，防止蓄积中毒。建议临床医师熟悉药物中所含的毒性成分，重视个体差异，注意用量和疗程，主张从小剂量开始，随疗程观察，恪守“中病即止”的原则，不应过量用药［7］。

综上所述，扎冲十三味丸用药不合理之处主要集中在重复用药、适应证不适宜以及用药超天数方面。在临床用药过程中，临床医师应尽量避免将含毒性成分中成药联用，通过合理用药软件的药品规则设置，可有效阻止此类联合用药，同时通过宣传教育使临床医师/药师加深对含毒性中成药所含毒性成分及药味组成的认识，另一方面门诊调剂药师在药品调剂过程中发现不合理处方应及时进行干预。