CT平扫影像学表现预测高血压脑出血血肿扩大的价值

李娜 陈宏山

高血压是较常见的一种慢性疾病，高血压脑出血是高血压最严重的并发症之一，多发于中老年人的脑血管病［1］。脑出血发病凶险，病情变化较快，患者在30d内死亡率约为20%~50%［2］。发病后早诊断、早治疗是挽救患者生命的关键，而高效的诊断方法可为早期治疗提供强有力的依据［3-4］。CT影像诊断技术在该病的诊断与治疗过程中起重要作用［5］。脑出血发病后24h内，特别是发病后6h内血肿稳定性较差，其中约1/3患者血肿会出现扩大［6］，而血肿的扩大更会导致患者出现早期神经功能恶化及预后不良［7］，如能够通过CT扫描提前预测脑出血的扩大，对临床治疗和早期干预有重要意义，本文回顾性分析235例高血压脑出血患者的CT图像特点，旨在提高预测高血压脑出血扩大的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年9月至2018年12月本院235例高血压脑出血患者的CT平扫图像。男142例，女93例；年龄46~78岁，平均年龄（59.3±6.8）岁。所有患者均为高血压，无明确肝肾及血液疾病史，首次CT检查时间发病2h内，第二次检查8h内，第三次检查24h内，之后根据病情需要定期复查。

1.2 检查方法应用GELightspeedCT机进行扫描，扫描参数为120KV、300mA，矩阵512×512，扫描层厚、层距均为5mm，主要是轴位横断面扫描，听眦线作为扫描起点，头顶部作为扫描终点，重点观察出血部位、血肿密度、边界。

1.3 评价标准血肿扩大是指CT复查时血肿体积比首次血肿体积增加12.5ml或增加的血肿体积比>33%［8-9］。脑血肿测量采用多田公式法，血肿体积（ml）=血肿最长径（cm）×宽（cm）×层厚（cm）/2［10］。黑洞征［8］：（1）相对低密度区包含在高密度血肿中；（2）低密度区可为圆形、卵圆形或棒状，但不能与周围组织接壤；（3）低密度区应有辨识的边界；（4）低密度区与高密度区有≥28Hu的CT差值（见图1、2）；混合征［11］：低密度区域和高密度区域混合，高密度区不能包裹低密度区，同时高低密度有明确分界且密度差>18Hu（见图3、4）。

图2 CT：复查后血肿明显增大，右侧脑室内出血增多

图3 CT：右侧基底节区可见出血，边缘规则，其内可见混合征（黑箭头）

图4 CT：复查后血肿体积增大

1.4 CT影像分析所有影像由2名经验丰富的主治医师采用双盲法阅片，重点观察高血压脑出血的出血量，有无出现黑洞征、混合征、血肿的边缘是否规则、血肿扩大的高发时间段，意见不一致时共同协商后判定。

1.5 统计学方法采用SPSS22.0统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT影像表现比较见表1。

表1 CT检查中黑洞征、混合征、出血量及血肿边缘比较（n）

2.2 黑洞征和混合征预测血肿扩大的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值黑洞征敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为26.1%、95.2%、61.5%、75.6%；混合征的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为36.2%、95.8%、78.1%、78.3%。

2.3 CT检查血肿扩大时间段分析本组69例患者发现血肿扩大，其中8h内扩大51例，发生率73.9%，8~24h内扩大15例，发生率21.7%，24h后扩大3例，发生率为4.3%。

3 讨论

有学者［12］在血肿扩大预测上应进行CT血管成像（CTA）研究，但较多患者在发病初期并不具备行CTA的条件，患者家属也难接受，因此CTA广泛应用于临床面临巨大挑战，研究者逐渐将研究思路转移至CT平扫。2016年谢鹏教授在欧洲卒中年会提出黑洞征，其发生机制可能是与不同时间出血有关，低密度区与流动血液有关，而高密度区则可能是与凝血血清析出有关。本资料中黑洞征阳性患者26例，血肿扩大组和血肿未扩大组比较差异有统计学意义（P<0.001），血肿扩大组发生率更高，提示黑洞征阳性患者血肿扩大的风险更高；混合征发生机制可能与血肿密度不均匀有关，两部分血肿的密度截然不同提示新旧血肿共存，本资料中，混合征阳性患者32例，血肿扩大组和血肿未扩大组比较，差异有统计学意义（P<0.001），血肿扩大组发生率更高，提示混合征阳性患者血肿扩大风险更高，这与Wu等［13］研究结果一致。黑洞征阳性和混合征阳性均可作为预测高血压脑出血血肿扩大的独立因素。但本资料显示，混合征在敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值均高于黑洞征，提示混合征预测高血压脑出血血肿扩大的准确性更高。高血压脑出血第一次出血量中，血肿扩大组出血量≥30ml发生率更高，提示高血压脑出血量越多，血肿扩大的风险越高，这与Barras等［14］研究结果一致。

高血压脑出血多由一根血管破裂出血所致，边缘多较规则，但血肿扩大可因同一破裂血管再次出血或不同血管出血所致［15］，这会导致多个血肿融合而成，或血肿周围压差不均衡所致边缘不规则。本资料中，血肿边缘不规则发生97例，血肿扩大组和血肿未扩大组比较差异有统计学意义（P<0.001），血肿扩大组发生率更高，提示血肿边缘不规则属于血肿扩大的高危因素。本资料中，血肿扩大发生率最高时间段为发病8h内，发生率为73.1%，与其他学者［5］研究结果基本一致，分析原因为血肿发生的早期稳定性最差，破裂血管持续出血或再出血的几率最大。

综上所述，CT平扫诊断为高血压脑出血的患者，黑洞征阳性和混合征阳性均可独立预测血肿扩大，混合征准确性更高，当出血量≥30ml、血肿边缘不规则时提示临床应引起足够重视，尽量缩短CT复查的时间，可对血肿扩大的患者实施早干预、早治疗。