原发性乳腺恶性淋巴瘤X线 MR表现分析

蔡玲红 江明祥 戴罡 巴蕾 邝平定*

原发性乳腺恶性淋巴瘤（PBL）是一种少见的乳腺恶性肿瘤，占所有乳腺恶性肿瘤的0.05%~0.53%，结外淋巴瘤的1.7%~2.2%［1］，常被误诊为乳腺癌或其他乳腺肿瘤。由于乳腺淋巴瘤通过放化疗就可以取得良好的疗效，一般不需要外科手术治疗，早期准确诊断对其治疗方案的制定具有重要意义，目前有关PBL影像诊断尤其MR方面的文献报道较少，对于该肿瘤影像表现的认识尚存在不足。因此，作者回顾性分析20例PBL的相关文献及影像学征象，以提高对本病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集浙江省台州市肿瘤医院、浙江省肿瘤医院和浙江大学医学院附属第二医院2005年1月至2018年7月临床资料完整，并经常规病理及免疫组化确诊的原发性乳腺恶性淋巴瘤患者20例，均为女性，年龄34~73岁，中位年龄45岁。病程3d~6个月，中位病程2.5个月。右乳13例、左乳7例。20例患者均以乳腺肿物就诊，8例伴有腋窝淋巴结肿大。20例患者均无乳头溢液、乳头内陷、皮肤收缩等症状、体征。手术前临床诊断考虑乳腺癌11例，诊断为乳腺良性肿物8例，考虑乳腺炎症1例。13例经粗针穿刺活检证实，7例经手术证实，所有病例均行免疫组化确诊。

1.2 检查设备及参数20例均行乳腺MR平扫及动态增强检查，采用德国SiemensVerio3.0T超导MR仪检查及乳腺专用线圈。患者取俯卧位，双侧乳腺自然下垂。所有序列均为横断面扫描。平扫序列为脂肪抑制TSEFST2WI（TR5800ms、TE83ms），TSET1WI（TR700ms、TE10ms），层厚3.0mm，层间距1.0mm。DWI（b-0、800s/mm2），增强扫描序列为脂肪抑制加水抑制T1WI，TR4.5ms，TE1.6ms，FOV340mm×340mm，矩阵320×224。平扫后90s行增强扫描，对比剂采用Gd-DTPA，剂量为0.2mmol/kg，注射流率为2.0ml/s，注入对比剂后连续无间隔采集6个时相，每个时相扫描时间约为180s，层厚3mm。在专用的工作站上进行后处理，生成ADC图，测量3次后计算肿瘤ADC平均值；对增强病灶进行分析，注意避开肿瘤坏死区，选择病变最高强化区中感兴趣区（ROI）的测量值，绘制病变的时间-信号曲线（TimeIntensityCurve，TIC）。其中15例行乳腺X线检查，采用美国Hologicselenia数字乳腺机，患者取立位，全自动曝光条件。根据乳房的大小及致密度自动给予投照条件，常规摄取乳腺轴位及侧斜位片，其中2例加摄肿块局部加压点片。

1.3 图像分析方法所有患者的图像均由2名高年资放射科医师共同阅片，观察、分析病灶的部位、大小、形态、边缘、密度、信号及强化特征，周围组织的侵犯和腋窝淋巴结肿大等征象。诊断不一致时相互讨论，以得出的一致性结果为准。乳腺内病变X线及MR表现分析和评价均根据美国放射学院提出的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）标准。病灶密度与正常乳腺密度相比分为低密度、等密度、高密度，MR增强扫描病灶强化程度分级标准：轻度强化：病灶强化程度与背部肌肉强化相近；中度强化：强化程度高于肌肉低于血管；明显强化：病灶强化程度与血管强化相近或高于血管。

1.4 PBL诊断标准［2］（1）既往无淋巴瘤病史。（2）乳腺是临床首发部位。（3）除同侧腋窝淋巴结受累外，无其他部位淋巴瘤。腋窝淋巴结病变应在乳腺病变之后或同时出现。（4）病变内有淋巴组织及乳腺组织并存，淋巴细胞可侵及乳腺小叶及导管，但无乳腺上皮细胞恶变（癌）的证据，除此以外均为继发淋巴瘤。

2 结果

2.1 肿瘤部位、大小和形态20例患者，共27个病灶，其中单侧17例（右侧10例、左侧7例），双侧3例；病灶单发15例，双发3例，多发2例；肿瘤最大径约1.5~9.2cm，平均（5.8±0.6）cm，病灶呈类圆形12个，椭圆形9个，分叶状6个。

2.2 X线表现20例中15例行X线检查共17个病灶，与正常乳腺相比，病灶呈稍高密度12个（见图1A），等密度5个；密度均匀14个，稍不均匀3个，所有病灶均未见明显钙化；病灶边缘光整15个（见图1B），病灶边缘不光整2个，与周围组织分界清晰，均未见明显毛刺、皮肤增厚及乳头凹陷征象。两侧腋窝均未见明显肿大淋巴结。BIRADS4a级7例，BIRADS4b级3例，BIRADS4c级2例，BIRADS5级3例。

2.3 MR表现20例MR检查共27个病灶中，平扫病灶T1WI呈等信号10个，低信号17个（见图2A）；脂肪抑制T2WI均呈稍高信号；信号均匀20个（见图2B），不均匀7个；其中病灶内见裂隙状长T2信号区5个，内见片状长T2信号区2个；DWI序列病灶弥散受限，均呈高信号（见图2C），ADC图病灶呈低信号，ADC值（0.85~0.98）×10-3mm2/s，平均0.90±0.07×10-3mm2/s（见图2D）；病灶边缘光整22个，病灶边缘不光整5个，周围腺体组织呈受压推挤改变，均未见明显皮肤增厚、乳头凹陷及周围腺体纠集征象；增强扫描病灶轻度强化11个，中度强化14个（见图2E），明显强化2个。时间-信号曲线（TIC）16例呈Ⅱ型曲线（平台型）（见图2F），4例呈Ⅲ型曲线（流出型）。肿瘤内部强化均匀者10个，稍不均匀者17个，延迟扫描6个病灶边缘蛋壳样强化（见图3），8个病灶内部呈脑回样强化（见图4）。8例伴有腋窝肿大淋巴结，5例为同侧，3例为双侧，所有的淋巴结信号均匀，均未见明显坏死、囊变。增强扫描淋巴结呈轻度强化5例（见图5），中度强化3例。MR诊断BIRADS4a级6例，BI-RADS4b级5例，BI-RADS2c级5例，BI-RADS5级4例。

2.4 病理诊断结果 本组20例均符合Wiseman等［2］提出的诊断乳腺原发性淋巴瘤具备的条件。在20例原发性乳腺淋巴瘤患者中，病理诊断均为非霍奇金淋巴瘤（NHL），其中弥漫性大B细胞性淋巴瘤14例（见图6），结外边缘区黏膜相关B细胞淋巴瘤4例，间变性大细胞淋巴瘤2例。

3 讨论

图1 左乳原发性恶性淋巴瘤（弥漫大B细胞性NHL）

图2 两侧PBL（弥漫大B细胞性NHL）

图3 右乳PBL（黏膜相关结外边缘区B细胞性NHL）。MR横断位增强T1WI见右乳外侧象限最大径约3.3cm的椭圆形占位灶，轻度强化，边缘环形强化

图4 左乳PBL（弥漫大B细胞性NHL）。MR横断位增强T1WI见左乳外侧象限最大径约7.9cm的椭圆形占位灶，中度强化，内部见脑回样强化，病灶推挤周围的腺体组织

图5 与图2为同一例患者，为MR横断位增强T1WI图像，左侧腋窝见肿大淋巴结，轻度均匀强化，无明显坏死

图6 PBL（弥漫大B细胞性NHL）病理图片。显微镜下见瘤细胞弥漫分布，核大，深染，异型，并见多核瘤巨细胞。（HE×400）

PBL是一种罕见的结外原发性淋巴瘤，占所有结外非霍奇金淋巴瘤的1.7%~2.2%，弥漫型大B细胞性淋巴瘤最常见，占PBL的40%~70%，其次为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和滤泡淋巴瘤，而T细胞来源的淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤则罕见［3］。本病发病机制不明，可能与病毒感染、电离辐射损伤、免疫抑制和缺陷、遗传因素有关，肿瘤由乳腺内小血管旁的未分化间叶细胞衍生而来，也可能来源于乳腺小叶间的淋巴小结以及小叶内的淋巴细胞。PBL发病年龄在17~90岁，中年女性多见，发病高峰年龄40~55岁，男性发病较为罕见［4］。文献报道右乳发病比左乳多见，双侧乳腺受累发生率约10%［5］。PBL的临床表现无特异性，几乎所有患者表现为单侧或双侧乳房的肿块，可伴有疼痛。多数生长较慢，少数患者起病较急而表现为进行性增大的肿块，病程长短不一，常为数个月不等，肿块呈孤立实质性，也可为多发肿块甚至弥漫性浸润，一般不伴乳头凹陷、乳头溢液或乳腺皮肤橘皮样改变。本组患者在年龄、性别、临床症状方面与文献报道相符。对于乳腺淋巴瘤的治疗原则，目前大多数学者主张采用放、化疗为主的综合治疗［6］，PBL的预后总体上比乳腺癌差。

PBL单侧者多见，但可以双侧发生，病灶常为单发，少数肿瘤可为双发或多发病灶，肿瘤最大径约2.2~11.5cm［7］。本组20例PBL中病灶位于单侧17例，双侧3例，肿瘤最大径约1.5~9.2cm，与文献报道相似。大多数PBL的影像表现形态上分为结节（肿块）型及弥漫浸润型两种，以结节（肿块）型居多，肿瘤常呈膨胀性生长，病灶边缘多较光整，周围腺体呈受压推挤改变。本组20例共27个病灶中，肿瘤均表现为结节（肿块）型，病灶边缘光整22个，周围腺体组织均呈受压推挤改变，仅5个病灶边缘不光整，呈不规则分叶状，但均无毛刺、漏斗征、周围腺体结构扭曲、皮肤增厚等乳腺癌的常见征象，与文献报道相似。

乳腺X线检查由于操作方便、价格低廉、检出病变敏感，对于观察病灶内有无钙化有一定的优势，仍作为PBL常规检查方法。X线检查病灶呈等或略高密度，病灶密度均匀或较均匀，一般不伴有钙化，这一点有别于乳腺癌。本组15例乳腺X线检查中，病灶呈稍高密度12个，等密度5个；密度均匀14个，不均匀3个，所有病灶均未见明显钙化，与文献报道相符。

乳腺专用MR机的优势在于其软组织分辨率高，能更精确地反映病灶大小及范围，更直观地反映乳腺病灶的血液供应情况，在发现乳腺肿瘤多灶性和多中心病灶方面具有优势［8］，可以作为PBL首选的检查方法或X线检查的有益补充。PBLMR平扫病灶T1WI呈低或等信号，T2WI呈稍高信号，病灶内出血、坏死及囊变少见［9］。DWI病灶弥散受限，呈明显高信号，ADC值较低，明显低于乳腺癌的ADC值，一般<1.0×10-3mm2/s［10］，考虑与病理上PBL瘤体内细胞丰富、排列紧密，细胞外间隙小，扩散明显受限所致。本组资料20例MR检查共27个病灶中，T1WI呈等信号10个，低信号17个；T2WI均为高信号，DWI病灶弥散受限，呈明显高信号，ADC呈低信号，平均ADC值约（0.90±0.07）×10-3mm2/s，与文献报道相似。增强扫描肿瘤呈轻至中度强化，表明PBL为相对缺乏血供的特点［11-12］，与其他部位的淋巴瘤影像表现相似。动态增强扫描PBL的TIC常呈平台型，强化均匀或稍不均匀，延迟扫描病灶内部呈脑回样强化以及边缘蛋壳样强化［13］，考虑与肿瘤间质内含有较多的纤维组织及肿瘤推挤周围腺体形成假包膜有关，本组资料中，增强扫描病灶呈轻度强化11个，中度强化14个，明显强化2个，主要以轻-中度强化为其特点，动态增强扫描病灶的时间-信号曲线呈Ⅱ型16例，Ⅲ型4例，延迟扫描8个病灶呈脑回样强化，6个病灶呈边缘蛋壳样强化，与文献报道相符。

PBL易同时累及腋窝淋巴结，文献报道［14］约有30%~50%的PBL患者伴有腋窝淋巴结肿大，可以同侧或双侧发生。肿大的淋巴结信号或密度均匀，未见明显钙化及中心坏死，此为诊断PBL重要的间接征象，本组病例中有8例PBL伴腋窝淋巴结肿大，5例为同侧，3例为双侧，信号均匀，未见明显钙化及坏死，与文献报道相似。另外PBL腋窝肿大的淋巴结增强扫描呈轻中度强化，均质强化，与其他部位淋巴瘤累及的淋巴结肿大影像表现相似，具有相对特征性。

PBL的鉴别诊断：（1）乳腺癌：X线表现为结节状、分叶状或不规则形的乳腺肿块，边缘见毛刺，周围腺体结构扭曲，其内常见细小簇状钙化。肿瘤呈浸润性生长，常见漏斗征、乳头凹陷征及局部皮肤增厚、回缩等乳腺癌典型征象。在MRI扫描中，乳腺浸润型导管癌T2WI呈稍高信号，ADC值虽然较低，但高于淋巴瘤的ADC值；黏液腺癌肿瘤含有较多黏液，T2WI信号较高。髓样癌T2WI大部分呈明显高信号，而淋巴瘤T2WI大部分呈稍高信号。乳腺癌常同时伴有腋窝淋巴结转移，肿大的淋巴结呈明显均匀强化或环形强化。而PBL常表现为边缘光整、密度（信号）均匀、ADC值明显降低，轻中度强化的肿块，病灶内钙化、坏死少见，即使肿块较大，也不形成漏斗征、乳头凹陷征。另外PBL伴有的腋窝肿大淋巴结常密度均匀、轻中度强化，与乳腺癌腋窝淋巴结转移呈明显强化有所不同。（2）乳腺肉瘤：主要为血管肉瘤、纤维肉瘤、低度恶性肌纤维母细胞肉瘤等。X线表现为分叶状、类圆形、边缘光滑的较大孤立肿块，或是多个结节融合生长，病灶大部分形态不规则，MR呈长T1长T2信号，信号混杂，肿瘤容易坏死、液化，增强扫描病灶血供丰富，强化较明显，肿瘤一般不伴有腋窝淋巴结肿大，而PBL多表现为边缘光整、密度（信号）均匀或较均匀的肿块，肿瘤坏死少见，肿瘤呈相对乏血供，增强扫描呈轻-中度强化，与前者有所不同。（3）乳腺纤维瘤：是乳腺最常见的乳腺良性肿瘤，青壮年女性多见，肿瘤常单发，少数可多发。肿瘤有完整的包膜，X线表现为边缘光整、锐利的圆形、类圆形的软组织密度，直径多为1~3cm，密度均匀，常见钙化，粗大的爆米花样钙化是腺纤维瘤的典型表现。腺纤维瘤常常无周围组织的侵犯及腋窝淋巴结肿大。大部分在MRT2WI压脂序列呈高信号，内可伴有特征性的低信号且不强化的分隔样改变，DWI呈低信号，ADC值明显增高，动态增强后因其血流灌注不及恶性肿瘤。

综上所述，PBL影像上多数表现为边缘光整、无明显钙化及坏死，DWI弥散明显受限，轻中度均匀或较均匀强，延迟扫描病灶内部脑回样强化以及边缘蛋壳样强化的占位灶，可伴有轻中度均匀强化的腋窝肿大淋巴结。X线，特别是MR检查可以准确显示肿瘤累及的范围以及腋窝淋巴结肿大情况，为临床制定恰当的治疗方案提供客观依据。