经皮肾镜碎石术与输尿管软镜碎石术治疗肾结石的疗效比较

李志家

肾结石是泌尿外科常见疾病，近年来肾结石发病率逐渐上升，男性发病率为10.34%，女性为6.62%［1］。经皮肾镜碎石术（PCNL）与输尿管软镜碎石术（FURL）是目前临床上最常用的两种微创治疗肾结石方法［2］。目前，PCNL和FURL的选择存在较大争议，有学者认为当结石直径<2cm时，应优先选择FURL［3］。但也有研究发现，PCNL和FURL治疗直径<2cm结石的疗效无差异［4］。近年来，微创手术对患者免疫功能的影响得到广泛关注。外科手术后，机体应激反应会不同程度影响患者的免疫功能。应激反应过程中可能会出现免疫抑制［5］。本文比较PCNL和FURL治疗肾结石（直径<2cm）的疗效，并评价手术对患者应激和免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2017年1月至2018年2月本院肾结石（直径<2cm）患者100例，纳入标准：（1）经B超、泌尿系X线片、经静脉尿路造影术或CT等检查确诊为肾结石；（2）肾结石直径<2cm；（3）符合微创手术指征；（4）患者可以耐受手术，无严重心肺功能不全或重要脏器疾病。排除标准：（1）完全性鹿角结石，肾盂输尿管解剖畸形、狭窄；（2）严重肾功能不全；（3）免疫系统疾病或近期服用免疫抑制剂。本项目经本院伦理委员会批准，患者均知情同意。采用随机数表法分为PCNL组和FURL组，每组各50例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 一般资料比较

1.2 手术方法（1）FURL：全身麻醉后取截石位，将输尿管硬镜置入膀胱进行检查，观察有无病变、输尿管开口，将斑马丝从输尿管口插入，沿导丝置入输尿管镜并扩张患侧输尿管。保留斑马丝，退出硬镜，后置入输尿管扩张鞘建立输尿管和尿道外口间的通道。如输尿管镜探查困难，可留置双J管2周后再上镜。经由输尿管扩张鞘，置入软镜（美国OlympusURF-P5）找到结石，联合钬激光（美国Lumenis医人医疗激光公司）碎石，留置双J管。（2）PCNL：全身麻醉后取截石位，输尿管镜上镜至患者肾盂，直视下插至肾脏作注水用。将患者改为俯卧位，B超下根据结石部位选择肾盏建立F20工作通道，置入肾镜寻找结石。采用气压弹道联合超声碎石系统（瑞士EMS公司）进行碎石，术后留双J管。

1.3 标本采集与检测术前、术后1h、术后1d、3d和5d抽取肘静脉血5ml，静置2h后，2500r/min离心10min，采集血清，保存于-20℃。全自动血细胞分析仪（美国贝克曼）检测白细胞计数（WBC）；酶联免疫吸附试验检测C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素（IL）-2、干扰素（IFN）-γ、IL-6和IL-10，试剂盒均购于武汉博士德有限公司；放射免疫法检测皮质醇（Cor）。

1.4 疗效评价术后第2d、30d、90d时进行超声检查，如未发现结石或结石直径<2.0mm视为碎石成功。

1.5 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件。计量资料用（±s）表示，两组间比较用t检验；不同时间点两两比较采用重复测量方差分析；计数资料以n（%）表示，组间比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结石总清除率、手术时间、住院时间比较见表2。

表2 两组患者结石总清除率、手术时间、住院时间比较（±s）

表2 两组患者结石总清除率、手术时间、住院时间比较（±s）

组别 n 结石总清除率［n（%）］ 手术时间（min） 术后住院时间（d）FURL 50 49（98.00） 51.36±10.01 3.56±1.51 PCNL 50 48（96.00） 49.20±6.48 5.60±1.04 χ2/t值 0.005 1.281 7.868 P值 0.942 0.204 <0.001

2.2 CRP、Cor和WBC水平比较 术后1h、1d、3d和5d时，两组CRP、Cor和WBC水平比术前高（P<0.05），且FURL组比PCNL组低（P<0.05）。见表3。

表3 CRP和Cor水平比较（±s）

表3 CRP和Cor水平比较（±s）

注：与术前比较，*P<0.05；与PCNL组比较，#P<0.05

组别 n 术前 术后1h 术后1d 术后3d 术后5d CRP（mg/L）FURL 50 2.78±0.34 20.11±1.35*# 28.36±2.64*# 17.94±2.41*# 16.52±1.55*#PCNL 50 2.81±0.27 24.01±2.61* 33.01±1.64* 22.01±2.41* 19.01±0.98*Cor（g/dl）FURL 50 11.87±3.24 20.00±2.81*# 18.35±5.47*# 12.35±3.36*# 12.36±3.10*#PCNL 50 11.34±2.82 34.21±3.01* 21.35±6.07* 14.99±4.01* 15.01±5.30*WBC（×109）FURL 50 6.62±0.52 12.31±1.01*# 12.31±0.38*# 10.15±0.57*# 7.77±0.51*#PCNL 50 6.59±0.18 14.22±2.00* 14.01±1.28* 11.35±0.28* 8.94±0.27*

2.3 IL-2、IFN-γ、IL-6和IL-10水平比较 术后1h、1d、3d和5d时，两 组IL-2、IFN-γ、IL-6和IL-10水平均较术前高（P<0.05），且FURL组较PCNL组低（P<0.05）。见表3。

表4 IL-2、IFN-γ、IL-6和IL-10水平比较（±s）

表4 IL-2、IFN-γ、IL-6和IL-10水平比较（±s）

注：与术前比较，*P<0.05；与PCNL组比较，#P<0.05

组别 n 术前 术后1h 术后1d 术后3d 术后5d IL-2（pg/ml）FURL 50 21.56±5.31 32.58±6.74*# 30.57±5.01*#26.00±4.01*#20.08±6.34*#PCNL 50 21.00±4.25 39.24±10.24* 37.22±7.01* 28.31±6.66* 22.34±5.97*IFN-γ（pg/ml）FURL 50 6.30±1.11 10.88±5.01*# 9.01±5.01*# 7.94±2.51*# 6.66±1.24*#PCNL 50 6.28±1.24 15.21±6.01* 13.50±5.44* 10.35±3.81* 8.21±2.22*IL-6（pg/ml）FURL 50 9.08±2.22 33.52±6.57*# 30.51±6.34*#15.24±2.88*#12.50±2.22*#PCNL 50 9.01±1.82 45.21±3.24* 34.55±6.81* 21.30±4.82* 17.01±3.51*IL-10（pg/ml）FURL 50 3.81±1.21 18.35±6.57*# 13.04±1.07*#10.55±1.87*# 8.46±0.99*#PCNL 50 3.80±0.57 21.22±5.70* 15.21±2.57* 12.66±1.09* 10.11±1.57*

3 讨论

肾结石是泌尿外科的常见病和高发病，肾结石常需手术进行干预。2013年欧洲泌尿外科指南指出：直径<2cm的肾下盏结石首选FURL治疗［6］。本资料结果显示，FURL组结石一次性清除率为86.00%，总清除率为98.00%；PCNL组结石一次性清除率为82.00%，总清除率为96.00%，两组比较差异无统计学意义，表明二者疗效相当。有研究认为，FURL治疗直径<2cm的肾和输尿管上段结石术后并发症和住院时间优于PCNL，但一次碎石成功率较PCNL低。对于肾下盏漏斗肾盂角较小的下盏肾结石不宜选择FURL治疗［7］。

手术对人体产生应激反应，可刺激单核巨噬系统，导致WBC水平升高。WBC是创伤程度较为理想的指标［8］。CRP是急性时相蛋白，在机体遭受应激后短期内水平明显升高。其是反映组织损伤程度的早期敏感指标，与手术创伤呈正比［9］。Cor是反映机体应激较好的指标。本资料显示，手术治疗肾结石后1h，患者外周血WBC、CRP和Cor水平明显增高，表明机体处于手术后应激状态。

应激反应的发生必然伴随免疫功能的变化。机体免疫细胞-辅助性T细胞包括Th1和Th2细胞亚群，前者可分泌IL-2、IFN-γ等参与细胞免疫，而后者可分泌IL-10、IL-6等参与体液调节。本资料中，术后1h患者处于应激状态，IL-2、IFN-γ、IL-10、IL-6水平也明显升高。表明患者免疫功能出现紊乱。IL-10作为抑炎细胞因子术后1h水平也出现明显的增高，这可能是IL-10短期的代偿效应［10］。钟瑞伦等［11］研究发现，FURL或PCNL的手术创伤可以引起炎症细胞因子（IL-6和IL-10）的释放，术后1h达高峰，之后逐渐下降，这与本资料结果类似。本资料显示，术后各时间点FURL组应激、免疫指标水平明显低于PCNL，表明FURL术对患者免疫水平影响低于PCNL。综上，FURL和PCNL治疗肾结石的疗效相当，但FURL对患者的免疫功能影响较小。