腹腔镜下左结肠动脉保留与否对乙状结肠癌和直肠癌疗效影响的Meta分析

徐冉 杨年钊 赵海远 张义胜*

结直肠癌（colorectalcancer，CRC）是我国最常见的恶性肿瘤之一，随着饮食习惯改变，健康意识的提高，我国结直肠癌患者的发病率逐年上升，然而死亡率却无明显下降，高死亡率主要是由于血行播散、局部复发及淋巴结转移等因素［1］；对于结直肠癌的治疗仍然是以手术为主，术前、后放化疗等全身性治疗为辅［2］。近年来，微创技术的迅速发展，腹腔镜结直肠癌根治术得到广泛认可，与传统开腹手术相比具有创伤小，恢复快，并发症少等优势［3-4］。无论是传统开腹手术，还是腹腔镜手术，均需遵循全结肠系膜切除（TME）理念，该方式降低术后复发率，提高5年生存率［5］。然而在乙状结肠癌及直肠癌TME手术过程中对肠系膜下动脉（IMA）结扎位置依然存在争论。对于是否保留左结肠动脉（LCA）在手术根治性、术后并发症及手术难度等方面争议较大。本文通过Meta分析，进一步探讨IMA结扎方式对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 文献检索通过计算机检索CochraneLibrary、PubMed、EMBASE、中国生物医学文献（CBM）和中国知网（CNKI）等数据库检索2005年1月至2018年6月发表关于腹腔镜下保留LCA与非保留LCA对乙状结肠、直肠癌根治术疗效影响的中英文文献。检索关键词中文为腹腔镜、结直肠肿瘤、乙状结肠癌、直肠癌、肠系膜下动脉；英文检索词包括Laparoscopicsurgery、Colorectalneoplasms、ColoncancerRectalcancer、Inferiormesentericartery。

1.2 文献纳入及排除标准纳入标准：（1）研究对象：直肠癌、乙状结肠癌患者；手术方式均采用腹腔镜手术，遵循TME原则；（2）干预类型：2种手术方案，A组为非保留LCA组（高位结扎IMA），B组为保留LCA组（低位结扎IMA+根部淋巴结清扫）（3）测量指标：下列指标≥有2个出现在文献中：手术时间、淋巴结清扫数目、术后并发症、吻合口漏发生率、术后5年生存率及5年无病生存率。（4）原始资料中患者一般情况，疾病特征，两组无差异。（5）研究类型为前瞻性或回顾性对照研究或随机对照研究。排除标准：（1）有远处转移的晚期直肠癌、乙状结肠癌患者；（2）患者术前存在辅助放化疗；（3）样本量过少，病数<20例；（4）低位结扎IMA仅保留LCA而未行肠系膜下动脉根部及253区域淋巴结清扫；（5）无原始数据及无法查阅到原文文献；（6）重复发表的文献。

1.3 文献提取由2名有经验胃肠外科医师分别对文献进行筛选，提取资料，提取文献题目、出处、作者、研究方法、分组情况、统计结果等。对有争议的数据由第3名高年资医师共同讨论并得出结果。

1.4 质量评价3篇随机对照试验用Jadad量表评分，9篇非随机对照试验采用Newcastle-OttawaScale（NOS）评分。

1.5 统计学方法采用RevMan5.3统计学软件。计数资料采用比值比（OR）、计量资料采用加权均数差（WMD）、95%可信区间（95%CI）为疗效分析统计量；异质性Q检验I2≤50%时，合并数据采用固定效应模型；I2>50%时，则采用随机效应模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果共纳入3篇随机对照试验（RCT）与9篇非随机对照试验（N-RCT）文献，共1971例患者。其中非保留LCA（高位结扎IMA）组1020例，保留LCA（低位结扎IMA）组951例。

2.2 手术时间通过Random模型分析，各组间研究异质性检验差异有统计学意义（P<0.0001，I2=79%）。非保留LCA组手术时间明显短于保留LCA组，合并值［WMD=-9.30，95%CI（-13.82~-4.78），P<0.0001］，差异有统计学意义。见图1。

2.3 淋巴结清扫数目通过Random模型分析，各组间研究异质性检验有统计学意义（P=0.001，I2=75%）。非保留LCA组与保留LCA组淋巴结清扫数目差异无统计学意义，合并值［WMD=-0.34，95%CI（-1.05~0.37），P=0.34］。见图2。

2.4 吻合口漏发生率通过Fixed模型分析，各组间研究异质性检验差异无统计学意义（P=0.94，I2=0%）。保留LCA组明显低于非保留LCA组，差异有统计学 意 义，合 并 值［OR=2.37，95%CI（1.60~3.49），P<0.0001］。见图3。

图1 手术时间

图2 淋巴结清扫数目

图3 吻合口漏

2.5 术后并发症通过Fixed模型分析，各组间研究异质性检验差异无统计学意义（P=0.87，I2=0%）。术后并发症比较两组差异无统计学意义，合并值OR=［0.94，95%CI（0.67~1.33），P=0.74］。见图4。

图4 术后并发症

2.6 术后5年生存率通过Fixed模型分析，各组间研究异质性检验差异无统计学意义（P=0.46，I2=0%）。术后5年生存率两组差异无统计学意义，合并值［OR=0.83，95%CI（0.61~1.13），P=0.23］。见图5。

图5 术后五年生存率

2.7术后5年无病生存率通过Fixed模型分析，各组间研究异质性检验无统计学意义（P=0.62，I2=0%）术后5年无病生存率两组差异无统计学意义，合并值［OR=0.77，95%CI（0.57~1.04），P=0.09］。见图6。

图 6 术后5年无病生存率

2.8 发表偏倚用漏斗图检测纳入文献是否存在发表偏倚，漏斗图表明在手术时间、淋巴结清扫数目方面存在发表偏倚，而在术后吻合口漏发生率、并发症发生率、5-OS、5-RFS方面无明显发表偏倚。见图7。

图7 漏斗图

3 讨论

近些年，随着腹腔镜技术的发展，逐步被应用至结直肠手术中，与传统开腹手术比较，具有优势，如创伤小，恢复快等。多数研究表明腹腔镜技术应用于结直肠癌患者是安全、有效的［6-7］。2009年日本JSCCR指南建议进展期乙状结肠癌、直肠癌淋巴结清扫应该包括肠系膜下血管根部淋巴脂肪组织，但对于IMA结扎部位，即是否保留LCA并未明确，美国NCCN指南也未明确直肠癌术中IMA结扎位置问题［8］。有一系列研究表明高位结扎IMA，可以更彻底清扫淋巴结，保证肿瘤的根治效果，提高5年生存率，降低复发率［9-11］。然而部分学者提出，非保留LCA（高位结扎IMA）可能会降低近端结肠血供，甚至造成吻合口漏，一旦发生严重影响患者预后［12］。低位结扎IMA（保留LCA+253淋巴结清扫）手术方式既能达到高位结扎IMA的淋巴结清扫数目，也能保证吻合口血供，降低吻合口漏发生率。低位及高位结扎IMA争论的焦点集中于肿瘤根治性、术后并发症，及手术难度等方面。

淋巴结转移是结直肠癌最常见的转移方式，淋巴结清扫数目在一定程度上代表根治效果，而IMA根部及253区域淋巴结是直肠癌淋巴转移第3站，研究表明该区域淋巴结阳性预示预后差，5年生存率为37.5%，而IMA根部无淋巴结转移的结直肠癌患者，5年生存率达71.5%［13］。因此该区域的清扫被认为相当重要，本资料中两组淋巴结清扫数目相比，合并值［WMD=-0.34，95%CI（-1.05~0.37），P=0.34］；无 统计学差异，表明保留LCA（低位结扎IMA+根部淋巴结清扫）能够达到高位结扎IMA清扫淋巴结水平。两组术后5年生存率与无病生存率差异均无统计学意义（P>0.05），表明低位结扎IMA远期疗效与高位相比是一致的。

结直肠癌术后常见并发症，如吻合口漏、吻合口出血、肠梗阻、腹腔感染等，而吻合口漏，是严重的并发症，一旦发生，必定延长住院时间，推迟术后放化疗，增加住院费用，增加病死率［14］。本资料中，保留LCA组可以降低吻合口漏发生率，与非保留LCA组比较差异有统计学意义（P<0.0001）。可能是非保留LCA降低近端肠管血供，仅靠来自结肠中动脉左支的边缘血管血供，无法满足吻合后生长［12］。据报道约有5%人群存在解剖变异，结肠中动脉左支与左结肠动脉间缺少吻合支，这样一旦高位结扎IMA，不保留LCA势必会造成吻合口缺血。特别是老年合并糖尿病患者，血管粥样硬化，边缘血管血供有限。有RCT研究表明，保留LCA提供更好的吻合口血供。本资料中，两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P=0.74）。术后并发症取决于多重因素，患者本身疾病分期、有无基础疾病、当地医疗条件、手术者熟练程度等。

手术难易程度及可操作性，主要体现在手术时间及出血量。本资料显示，两组手术时间，非保留LCA组明显短于保留LCA组，差异有统计学意义（P<0.0001），考虑原因：（1）低位结扎IMA，保留LCA操作步骤增多，腔镜下游离IMA周围脂肪淋巴组织及寻找LCA耗时较多。（2）高位结扎IMA，术中沿腹主动脉投影找到IMA根部结扎离断即可，然而低位结扎IMA需脉络化游离IMA，保留LCA并清扫253区域淋巴结。

综上所述，腹腔镜下乙状结肠癌及直肠癌根治术中，保留LCA与非保留LCA相比可能需要更长的手术时间，术后吻合口漏发生率可能较低，两种方式远期疗效相当。