无创低位产钳术对母婴妊娠结局及新生儿脑血流的影响

沈伟卫 孟迪云 方嵘 陈亚宁 刘明松

阴道分娩是人类正常的自然分娩方式，剖宫产、产钳助产、阴道胎头吸引术等均为处理难产的方法，且各有适应证。随着围生医学的兴起，剖宫产率逐渐上升，剖宫产引起的负面影响也日益显现。目前，降低剖宫产率、鼓励阴道分娩是产科医师面临的重要问题。但部分孕妇因恐惧阴道分娩产生的会阴撕裂、会阴侧切而拒绝阴道分娩。无创低位产钳术在无创助产技术中的应用受到广泛关注。本文探讨无创低位产钳术对母婴妊娠结局的影响，以验证无创低位产钳术的应用可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2017年1月至12月本院产科行无创低位产钳术自然分娩的产妇120例为观察组，同期行会阴侧切低位产钳术自然分娩的产妇100例为对照组。观察组产妇年龄22~45岁，平均年龄（28.6±5.9）岁；孕周37~41周，平均（39.9±1.1）周；体重指数（BMI）20~24kg/m2，平均（21.85±1.2）kg/m2；新生儿出生体重2650~3978g，平均（3237±411）g。对照组产妇年龄21~43岁，平均年龄（29.3±4.6）岁；孕周36~41周，平均（39.2±1.8）周；BMI21~25kg/m2，平均（22.30±1.9）kg/m2；新生儿出生体重2607~3901g，平均（3330±327）g。两组产妇年龄、孕周、体重指数、新生儿体重比较差异无统计学意义，具有可比性。本项目经本院伦理委员会批准。入选产妇均知情并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：具备自然分娩助产指征，单活胎，宫颈口全开，胎膜已破，为枕先露；无产道异常；预测胎儿体重<4000g；自愿参与的孕妇。（2）排除标准：胎头变形或产道异常不能自然分娩的孕妇；胎儿体重>4000g；合并严重心肺功能不全、凝血障碍、感染性疾病；妊娠期高血压疾病等产科合并症或并发症；盆底疾病；患有精神疾病不能配合；有剖宫产史或会阴撕裂史的孕妇。

1.3 方法（1）第一产程处理：产妇根据自身体力情况可自由走动或卧床休息，不限制饮食。助产士需充分进行健康教育，指导产妇正确呼吸，在宫缩时进行腹式呼吸，用鼻子吸气用口呼气，进行深呼吸，以充分放松。宫缩间歇期帮助产妇尽量放松。可根据情况选择产妇的父母、丈夫或其他亲属陪同。帮助产妇建立自然分娩的信心，使产妇保持轻松、积极、平静的心理状态。密切观察产程进展和胎心情况，如出现异常情况及时处理。当宫颈口开全后，胎头拨露宫缩规律时，冲洗产妇会阴，铺无菌单，进行助产。（2）第二产程处理：观察组采用无创低位产钳术。对产妇进行导尿后，检查产钳是否完好，锁扣是否开关正常后涂抹润滑剂。依次放置左右叶产钳后扣锁产钳。徒手检查阴道，核实产钳位置，确保产钳与胎头间无脐带或产道组织。按照无创助产的方法和观点，第二产程中不急于娩出新生儿，耐心等待抬头下降，使会阴充分伸展，指导产妇呼吸和用力，控制抬头的娩出速度，并不进行会阴托举和会阴体压迫。宫缩时向外向下牵引抬头，宫缩间歇时松开产钳锁扣，当胎头拨露时，水平略向上缓慢牵拉抬头，当枕前位枕骨约1/3出现在耻骨联合下抬头接近着冠时，松开并取出产钳。然后帮助产妇继续充分配合呼吸和用力，控制胎头娩出速度，使胎儿缓慢经阴道娩出。对照组采用会阴侧切低位产钳术进行助产。操作基本与观察组相同，但对照组患者常规会阴侧切后放置产钳，宫缩时进行牵引，在产程中注意保护会阴，缓慢娩出胎头后顺势轻柔牵引胎颈，娩出胎肩。两组产妇胎儿娩出后均仔细检查产道有无损伤并给予处理。（3）第三产程处理：在胎儿娩出2min后或脐带搏动停止后剪断脐带，协助娩出胎盘后检查胎盘的完整性。观察产妇及胎儿情况并处理。（4）新生儿脑血流测定：采用超声仪（GEVolusonE6）进行新生儿脑血流指标测定。在新生儿分娩后30min内，静态睡眠状态下专人测量新生儿大脑中动脉和大脑前动脉的收缩期峰流速（Vs）、舒张期末流速（Vd）、平均流速（Vm）以及脉动指数（PI）。

1.4 观察指标（1）母亲妊娠结局：第二产程时间、出血量。会阴裂伤程度：Ⅰ度：仅表现为会阴部皮肤和阴道口黏膜撕裂，出血量少；Ⅱ度：会阴体筋膜、肌层和引导后壁黏膜裂伤，破坏解剖结构，出血量较多；Ⅲ度：裂伤累计会阴深部、肛门外括约肌，但直肠黏膜完整；Ⅳ度：裂伤使肛门、直肠和阴道贯通，组织损伤严重［1］。会阴疼痛情况：按照WHO疼痛分级标准评价患者会阴疼痛程度。0级：无疼痛或仅有不适感觉；1级：轻微能够耐受疼痛；2级：明显但仍能够耐受的疼痛；3级：剧烈不能耐受的疼痛。分娩并发症发生率：会阴感染、产后出血、尿潴留视为分娩并发症。（2）新生儿结局：新生儿Apgar评分及并发症发生率。（3）新生儿脑血流情况。

1.5 统计学方法采用SPSS22.0统计学软件。正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组产妇产程时间及出血量比较两组产妇第二产程时间比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组产妇出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组产妇产程时间及出血量比较（±s）

表1 两组产妇产程时间及出血量比较（±s）

组别 n 第二产程时间（min） 出血量（ml）观察组 120 49.4±9.5 210.7±28.3对照组 100 48.8±6.2 367.2±34.5 t值 1.288 2.245 P值 0.221 0.026

2.2 两组产妇会阴裂伤比较两组产妇均无Ⅳ度会阴裂伤，观察组产妇的会阴裂伤发生率显著低于对照组，且严重程度比对照组轻，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组产妇会阴裂伤比较（n）

2.3 两组产妇会阴疼痛比较观察组产妇会阴疼痛发生率显著低于对照组，且疼痛程度比对照组轻，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组产妇会阴疼痛比较（n）

2.4 两组产妇并发症发生率比较观察组产妇并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组产妇并发症发生率（n）

2.5 新生儿结局观察组新生儿Apgar评分为（9.4±0.2）分，对照组为（9.1±0.5）分，两组比较差异无统计学意义（t=1.589，P=0.113）。观察组新生儿并发症发生率4.2%（3例皮肤擦伤，2例头皮血肿），对照组新生儿并发症发生率为3%（2例皮肤擦伤，1例头皮血肿），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.212，P=0.645）。

2.6 新生儿脑血流两组新生儿大脑中动脉、大脑前动脉和颈内动脉收缩期峰流速（Vs）、舒张期末流速（Vd）、平均流速（Vm）及脉动指数（PI）比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 两组新生儿脑血流指标［cm/s，（±s）］

表5 两组新生儿脑血流指标［cm/s，（±s）］

组别 大脑中动脉 大脑前动脉Vs Vd Vm PI Vs Vd Vm PI观察组 62.1±9.8 22.9±7.4 36.8±5.6 1.11±0.32 55.8±10.1 21.2±9.4 32.5±6.5 1.06±0.1对照组 63.7±6.5 24.5±8.8 37.5±7.3 1.09±0.26 57.2±9.9 23.6±8.7 31.8±7.7 1.01±0.4 t值 1.872 1.805 1.904 1.778 1.494 1.762 1.820 1.789 P值 0.063 0.072 0.058 0.077 0.137 0.079 0.070 0.075

3 讨论

近年来，由于剖宫产的广泛应用及无指证应用，在美国及其他国家，产钳技术已近消失。美国近40%的产科医院完全不使用产钳［1］。产钳使用率降低主要原因为会阴外伤、纠纷诉讼和缺少培训。尽管目前真空胎吸使用越来越多，但产钳分娩成功率更高，新生儿神经后遗症更少，且在早产、难产或巨大儿等胎吸技术禁忌时可安全使用［2］。

产钳术主要有3种，包括低位产钳术、中位产钳术和高位产钳术，目前中、高位产钳术因导致母婴损伤率高而逐渐被替代，临床上常用的是低位产钳术。产道、产力、胎儿的多个因素影响，当出现头位难产、胎儿窘迫等分娩困难时，低位产钳术协助分娩有助于实现阴道分娩。其优点是可较快中转剖宫术迅速结束分娩，尤其在紧急危重情况下，争取时间，为抢救母婴生命降低剖宫产率起积极作用。然而产钳术的实施可能对母婴造成一定并发症，由于产道空间小，可能造成不同程度的软产道裂伤，严重时会阴Ⅲ~Ⅳ度裂伤，胎儿颅内血肿、头面部损伤，对孕产妇及家属甚至部分年轻产科医师造成抵触心理。

传统低位产钳术需行会阴侧切。会阴侧切能够较大限度扩大阴道操作空间，可减少低位产钳术中对胎儿的损伤，减少并发症的发生，但对产妇会阴造成的创伤大，产妇痛感明显，生活质量下降，甚至造成产妇再次分娩心理阴影，对二胎生育产生恐惧。无创低位产钳是指在传统低位产钳术的基础上不进行会阴侧切，不保护会阴，着重控制胎头娩出速度，尽量按照自然分娩的进程进行助产。本资料结果显示，采取无创低位产钳术并不增加产妇的产程，且由于未采取会阴侧切，产妇出血量、会阴裂伤和会阴疼痛明显低于对照组，减少产后并发症的发生。同时，新生儿的Apgar评分和并发症与会阴侧切低位产钳术差异无统计学意义，表明无创低位产钳术是安全的。这与其他学者的研究结论一致［3］。Amanda等［4］回顾性分析2001年23081例及2011年25081例阴道分娩的产妇，发现会阴侧切下产钳术会阴Ⅲ~Ⅳ度裂伤的发生几率增加，而无会阴侧切的产钳助娩，会阴>Ⅲ度裂伤的几率并未增加。

在复杂的分娩情况下，如胎心不稳定、第二产程延长和产妇情况如疲惫、心肺功能不全等情况紧急，产钳两钳叶分别置于胎儿头皮两侧，并根据骨盆情况向下牵拉，这是一个相对盲目的操作，因此，如若放置和牵引过程中钳叶错位可能导致胎儿颅面甚至颅内的严重损伤。损伤可能与胎头位置太高或牵引过程中旋转等操作有关［5-6］。本资料显示，观察组新生儿颅面部并发症发生率为4.2%，对照组新生儿颅面部并发症发生率为3%，两组间差异无统计学意义，均预后良好。

产伤是造成新生儿颅脑损伤的主要原因，病死率占新生儿死亡的2%。新生儿脑血流代表脑组织的血供养情况，新生儿颅骨薄、透声条件好，通过多普勒显示大脑血流速度和血流量，更好地判断血流阻力和是否存在颅内高压。本文通过彩色多普勒观察新生儿脑血流情况比较是否损伤新生儿脑组织，采用无创低位产钳术并未使新生儿脑血流发生明显变化，这也进一步表明无创低位产钳术对新生儿并无不良影响。严格掌握并操作无创产钳的适应证及技术，可减少阴道分娩的母婴创伤，促进提高阴道分娩率。