112例原发性胃肠道淋巴瘤临床特点及预后相关因素分析

汤梦蝶 刘 杰 余 跃

原发性胃肠道淋巴瘤(primary gastrointestinal lymphoma，PGIL)是指原发于淋巴结外的胃肠道黏膜内淋巴组织的恶性肿瘤，是最常见的原发性结外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)，约占胃肠道恶性肿瘤的2%～7%[1]，近年来该病发病率逐年上升[1-2]。PGIL症状多样且缺乏特异性，临床上易漏诊误诊。一项多中心研究[3]提示70%以上的低度恶性原发性胃淋巴瘤患者早期无明显症状，且目前关于PGIL的内镜诊断及治疗方案仍有争议[4-5]。因此，本文对112例PGIL患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其临床、内镜下特征及预后影响因素，为PGIL临床早期诊断及治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月至2020年1月中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)确诊的112例PGIL住院患者临床资料。纳入标准：①所有患者均通过内镜或手术标本经病理学确诊,且均符合Dawson等[6]提出的PGIL诊断标准；②患者年龄大于18周岁。排除标准：①合并全身病理性淋巴结肿大的PGIL患者；②合并其他胃肠道恶性肿瘤者；③临床或随访资料不全者；④未接受手术或化疗患者。

1.2 方法 分别按患者的性别、年龄(>60岁/≤60岁)、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase, LDH)值(升高/正常)、发病部位、Ann Arbor分期(早期/晚期)、病理分型(B细胞/T细胞)等临床特征及3年生存率分组，采用Kaplan-Merier单因素分析及Log-rank检验分析影响患者生存的因素，采用COX回归模型对可能影响因素进行多因素分析。

1.3 指标的检测方法及判定标准 LDH采用速率法检测， LDH>250 IU/L为LDH值升高，120～250 IU/L为 LDH值正常。 PGIL病理分型[7]：按PGIL病理分为B细胞淋巴瘤及T细胞淋巴瘤。PGIL内镜表现分型[5]：分为溃疡型、隆起型及浸润型。Ann Arbor分期[8-9]：将IE～IIE期认定为早期，III～IV期认定为晚期。随访：通过门诊或电话随访患者3年生存情况，随访截止时间为2020年1月。

2 结果

2.1 PGIL临床特点 112例PGIL患者中，男性70例,女性42例,男女比例1.67∶1。发病年龄18～83岁，平均(58.2±16)岁；45岁以上中老年患者97例(86.6%)。PGIL起病时临床表现：腹痛68例(60.7%)、消化道出血17例(15.2%)、发热消瘦10例(8.9%)、腹部包块5例(4.5%)，其他表现为腹泻、恶心呕吐反酸、腹胀等不适症状。部分患者出现消化道梗阻(6例)、肠穿孔(4例)、黄疸(2例)等严重并发症。

2.2 PGIL病理分型及分期 112例PGIL患者中，B细胞淋巴瘤107例(95.5%)，T细胞淋巴瘤5例(4.5%)。B细胞淋巴瘤中以弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymplaoma,DLBCL)最多(82例)，占比73.2%，其次为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(mucosa associated lymphoid tissue,MALT)13例(11.6%)，套细胞淋巴瘤8例(7.1%)，Burkitt 淋巴瘤 3例(2.7%)，滤泡性淋巴瘤1例(1%)。T细胞淋巴瘤中肠病相关性 T 细胞淋巴瘤3例(2.7%)，NK-T 细胞淋巴瘤2例(1.7%)。Ann Arbor分期：早期47例(IE期14例、IIE期33例)、晚期65例(III期28例、IV期37例)。

2.3 PGIL发病部位 112例患者中，原发于胃部(原发性胃淋巴瘤)58例(51.8%)，其中胃窦32例(28.6%)；原发于肠道(原发性肠淋巴瘤)46例(41.1%)，其中见于回肠18例(16.1%)；累及胃肠道多部位共8例(7.1%)。

2.4 PGIL内镜下表现 112例患者中共有95例进行了内镜检查(余17例通过手术标本确诊未行内镜检查)。95例PGIL镜下表现为溃疡型46例、隆起型22例、浸润型27例。其中55例原发性胃淋巴瘤(primary gastric lymphoma,PGL)患者内镜下表现为溃疡型32例，占比58.2%，隆起型病变12例(21.8%)，浸润型11例(20%)。32例原发性肠淋巴瘤(primary intestinal lymphoma,PIL)患者内镜下浸润型改变13例(40.6%)，其中6例伴有不同程度肠腔狭窄，10例(31.3%)患者表现为肠道不同大小及形态溃疡，隆起型9例(28.1%)。余8例胃肠道多发患者镜下表现为溃疡型4例，占比50%，浸润型3例，占比37.5%，隆起型1例，占比12.5%。

2.5 治疗情况 112例患者中接受单一治疗方式64例，其中仅接受化疗患者61例(54.5%)，仅接受手术治疗的患者3例(2.7%)。接受手术联合化疗的患者48例(42.8%)。化疗方案多采用CHOP(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松)/R-CHOP(R利妥昔单抗)方案。

2.6 预后及其影响因素分析 112例患者中，随访时间满3年者93例，其中死亡39例，患者1、2及3年累计生存率分别为77.4%、69.9%、58.1%(见图1)。Kaplan-Merier单因素分析显示，不同性别、年龄、LDH值、Ann Arbor分期、病理分型、治疗方式的患者3年生存率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。COX回归分析结果显示，单一治疗方式为PGIL预后不良的独立危险因素(HR=3.471，95%CI:1.790～6.731，P=0.021)。

图1 93例PGIL患者3年生存曲线

表1 93例PGIL患者Kaplan-Merier单因素分析

3 讨论

PGIL起病隐匿，临床表现缺乏特异性，易与其他胃肠道肿瘤混淆。其具体发病原因及发病机制尚不明确，多数认为其发病与幽门螺杆菌感染、免疫抑制剂的使用及炎症性肠病等有关[4，11]。目前关于PGIL的诊断及最佳治疗方式尚无统一标准，本文探讨PGIL临床特点及其预后影响因素，可为提高对PGIL的认识、早期诊断及治疗方案的制定提供参考依据。

本组资料显示，PGIL患者中，中老年患者占比86.6%。PGL占比51.8%，且以胃窦(28.6%)多见，表明PGIL好发于中老年人，以PGL多见，此与Juarez等[10]报道结果一致。这可能与HP感染及其常定植于胃窦相关[10-11]，同时相对于常发生在消化道中间位置的PIL，胃镜检查较为方便，更易于发现可疑病灶，并可反复多次进行活检确诊，而对于PIL无论是小肠镜、胶囊内镜、小肠CT等检查方法均有一定局限性。本组112例PGIL患者中，主要病理类型为DLBCL(73.2%)，其次为MALT(11.6%)，T细胞淋巴瘤少见(4.5%)，这与Psyrri等[12]、张宏娜等[13]文献报道较一致。本研究中T细胞淋巴瘤患者3年生存率明显低于B细胞淋巴瘤患者(P<0.05)，表明T细胞分型的PGIL患者预后不佳，可对生存率产生影响，此与Chen等[14]研究结果一致，这可能与胃肠道T细胞淋巴瘤的侵袭性高、病情进展快相关。本组PGIL患者首发症状主要表现为腹痛(60.7%)，其次为消化道出血(15.2%)、发热消瘦(8.9%)、腹部包块(4.5%)等，这与Huang等[15]报道较为一致，表明PGIL临床症状缺乏特异性，与消化道炎症、溃疡、肿瘤等疾病易混淆，容易导致临床上漏诊误诊。

内镜检查结合病理活检对于诊断PGIL具有重要意义，同时内镜可以对病变范围大小、位置以及形态进行直观描述。本组PGIL内镜下表现为溃疡型46例、隆起型22例、浸润型27例，表明其总体以溃疡型较多见，同时PGL内镜下以溃疡型(58.2%)更为多见，这与文献报道[16]相似。本组中PIL患者中浸润型、溃疡型、隆起型分别占比40.6%、31.3%、28.1%，隆起型相对较少，这与Calogero等[5]报道的PIL以隆起型多见有所不同，这可能受样本量及内镜活检确诊率的影响，PGIL起源于黏膜下层或黏膜固有肌层组织，逐渐侵犯至黏膜层，病变位置较深，如活检表浅时可能影响活检确诊率，最终影响诊断。结合本研究及相关文献，建议当内镜下表现为如下时，需考虑PGIL可能：①黏膜深凹大溃疡或不规则多发非典型溃疡样改变；②巨大不规则隆起或多发息肉样隆起；③弥漫浸润性改变，可伴随肠道管腔狭窄。对于考虑内镜下疑似PGIL的患者可多次深挖活检以提高诊断的阳性率[5]。

本组预后影响因素分析显示，单一的治疗方式是影响PGIL患者3年生存率的独立危险因素(P=0.021)，表明接受联合治疗的患者预后优于单纯化疗或手术治疗的患者。此结果与Kim等[17]研究结果较一致，但也有文献[18]认为手术与生存率提高无明显关系。这可能与患者临床特点及是否合并并发症、接受手术的时机、手术指征把握不同等因素相关。对于PGIL的治疗方式选择及手术指征目前尚无统一标准，既往观点认为手术为PGIL的主要治疗方式[19-20]，近几年随着对PGIL疾病的研究进展，化疗治疗的地位逐渐提高后，手术联合化疗治疗方式逐步推广应用，但也有学者[21]认为除非合并严重并发症，否则选择手术作为治疗方式时需慎重考虑。故对于最佳治疗方案仍需要大样本、前瞻性试验进一步研究证实。

综上所述，PGIL好发于中老年人群，常见病理类型为DLBCL，PGL内镜下以溃疡型多见。性别、年龄、分期、病理分型、LDH值、治疗方式对预测患者的生存率有重要意义，其中治疗方式为影响患者预后的独立危险因素，手术联合化疗治疗的患者预后较好。