基于DRGs的病案编码质量监测与分析

文/刘泽青（山西省临汾市第二人民医院病案统计室）

病案编码是目前临床上对病案信息数据进行深加工的一种手段，根据编码的内容不同可以将其分为疾病诊断编码和手术操作编码两项内容[1]。病案编码是医院在利用病案数据中的重要前提保障，我国目前使用的病案编码方式主要是ICD-10（国际疾病分类码）和ICD-9-CM-3（国际疾病分类手术码）[2]，专业性较强，但是病案编码的质量受到医生病案填写规范以及编码人员错误等多种因素的影响，病案编码正确率不是十分理想，需要结合国内医院病案编码实际操作过程以及管理模式，找到具体的影响病案编码质量的原因，加以改正[3]。DRGs 即疾病诊断相关分类，需要将临床病案按照患者的年龄、性别、临床诊断、疾病类型及症状表现、手术操作类型、疾病严重程度、住院时间以及合并症、并发症、转归等多种因素，分入500-600 个诊断相关组[4]。在此疾病诊断相关分类上，病案的疾病诊断编码和手术操作编码结果和质量直接决定了疾病诊断相关分类的结果，两者之间的因果关系明显，所以必须保证病案编码质量，才能保证疾病诊断相关分类准确[5]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究选用的病案来源于我院2018 年5 月至2020 年5 月期间全部的出院患者病案，使用DRGs 分组系统数据格式将患者病案数据进行导入并完成处理。将全部患者病案按照病案号进行排列以后，使用等距离抽样的方式从中选出200 份病案进行分析与研究。

1.2 方法

200 份病案选出以后，由医院病案室联合质量管理部门对病案的编码质量进行监测的分析，找到病案编码质量不达标的具体原因。病案室指派2-3 名具有多年病案编码工作经验的人员，与医院副主任医师以上人员组成病案编码监测与分析研究小组。研究小组成员对选出的200 份病案进行全面检查和分析，其中以电子病案为主要检查对象，纸质病案当作辅助检查对象。具体检查操作中，研究小组成员需要按照ICD-10（国际疾病分类码）和ICD-9-CM-3（国际疾病分类手术码）中的相关书写规范和要求，对病案中的疾病诊断编码和手术操作编码正确与错误情况进行检查并汇总，最后计算疾病诊断编码和手术操作编码正确率。同时要通过观察病案书写内容以及病案编码情况分析病案编码出现错误的具体原因，做好记录和统计，作为本研究的依据和参考。

2 结果

200 份病案的编码结果统计与分析结果，如表1 所示。

200 份病案中涉及到疾病诊断编码的病案共计200 份，病案编码正确数量120 份，编码正确率60.00%,其中医师病案书写正确，编码正确116 份，医师病案书写错误，编码正确4 份。分析病案编码错误原因，医师病案书写错误，编码未调整68 份，医师病案书写正确，编码错误12 份。

200 份病案中涉及到手术编码病案192份，病案编码正确数量151 份，编码正确率78.64%，其中医师病案书写正确，编码正确151 份，医师病案书写错误，编码正确0 份。分析病案编码错误原因，医师病案书写错误，编码未调整35 份，医师病案书写正确，编码错误6 份。

3 讨论

3.1 病案编码错误主要原因

3.1.1 医师病案书写错误

病案首页书写质量是病案编码质量好坏的前提，同时也是医师书写病案中最为关键的一项内容[6]。在抽查的200 份病案中，涉及到疾病诊断的病案编码错误发生80 次，涉及手术编码错误的发生41 次，通过分析可以，导致病案编码错误的原因大部分是医师病案书写错误，编码人员没有发现作出调整。常见的医师病案书写错误包括诊断名称随意，手术命名不准确，使用了英文缩写或者中文简写；在病案中没有准确体现诊断或者手术的操作，诊疗结果不清或者缺失；病案书写时重点突出自己科室的诊断或者手术内容，没有显示患者入院原因；给病案编码人员的工作造成了一定干扰和误导。

3.1.2 编码人员编码错误

病案编码错误的次要原因是编码人员没有正确理解医师病案书写的内容，导致医师病案书写正确，但是编码人员编码错误，影响病案编码的质量。首先，编码人员的临床医学知识十分有限，在编码工作中与医师的业务交流很少，在拿到医师书写的病案以后不能对疾病病因、临床症状、手术操作等具体内容深入了解，出现人为编码错误[7]。其次，部门编码人员的编码知识不足，或者编码经验少，对ICD-10（国际疾病分类码）和ICD-9-CM-3（国际疾病分类手术码）的认识不足，使用不熟练，在编码工作中比较依赖计算机，编码工具书的使用几乎被舍弃。最后，病案室的编码人员数量少，工作量大，在编码工作中没有足够的时间进行自查，并且工作不够细心、耐心，责任心不足，奖惩制度不完善。

表1 200份病案编码结果情况分析

3.2 病案编码质量提升策略

3.2.1 增加医师和编码人员的业务交流

病案编码质量的好坏直接关系到病案的分类，也影响着医院综合管理事务的整体水平。病案编码是由临床医师和病案室编码人员共同完成的，两者的业务交流和配合效果十分重要[8]。所以，在平时的工作中，医院应该有意识地组织医师和病案室的编码人员进行业务交流会，在交流中互相了解对方的工作流程、方式、习惯等，并通过讨论和分析形成一个统一的病案编码流程和规范，尤其是统计各种疾病的称呼，不能有的人用全称、有的人用简称或者英文缩写，增加编码难度。

3.2.2 加强医师和编码人员的业务培训

医师和编码人员都应该不断提升自身的业务水平，医院需要加强相应的业务培训，例如组织病案室的编码人员参照临床科室的工作模式，进行内部业务学习，提高病案室编码人员对编码工作的认识，同时让编码人员了解医院不同科室的业务范围，即疾病类型、名称、手术操作规范等，从而提高编码水平。医师也要学习病案编码相关的知识，在书写病案时严格按照相关规范和标准书写，减少人为书写错误。

3.2.3 合理配置病案室人员

医院应该针对当前病案编码质量监测实际情况，明确病案室的编码人员配置情况，根据实际工作量以及工作强度合理配置病案室工作人员，保证病案编码工作高效开展，保证编码质量。另外，病案室的编码工作在开展过程中，除了要有专门进行编码的人员，还应该配备检验人员进行复查，及时发现编码问题并进行处置。病案室的编码人员要按照医院不同的科室进行岗位划分，实施科室负责制，每个编码人员负责一个科室，提高编码效率。病案室还应该实施岗位轮转机制，要求每个编码人员可以胜任任何一个编码岗位，可以编码不同的科室，提高综合编码水平。

3.2.4 提高病案编码质量监测力度

医院病案室需要制定严格的奖惩制度，对病案编码工作过程、结果进行全程跟踪，提高病案编码质量监测力度，发现编码错误、漏编后者医师病案书写错误等问题以后，要上报给相关的主管部门，找到相应的编码人员或者病案书写医师，明确相应的病案编码错误责任，给予相应的处罚。病案室的病案监测需要采取病案室编码人员自查、定期抽查以及结果回溯三种模式联合应用，提高整体监测水平。