浅析对比荷兰瑞士两国医疗系统竞争力

摘要：近几十年来，跨国社会政策研究发展迅速，特别是在医疗保健领域（Okma等，2010）。在当今世界，高质量的医疗体系是该国稳定，经济发展和国民福祉必不可少的保证。瑞士与荷兰先后于1996年1月和2006年1月颁布了新的医疗体系改革政策。两国的改革目标相似，都是为了提高医疗服务的质量和效率，改善公众获得医疗服务的机会以及为患者和消费者提供更多不同医疗保险公司的选择（Okma et al，2010）。尽管两国的医疗保健政策和改革背景相似，但两国医疗保险公司的竞争力却大不相同（Immergut，1992）。竞争力体现在保费，税收减免和医疗费用这三个因变量中服务质量。本文将讨论为何荷兰健康保险体系比瑞士健康保险体系更具竞争力，尽管两者在保险的总体监管框架上都相似。差异方法将用于分析两国历史背景，监管体系和风险调整体系的三个独立变量，以解释造成两国医疗体系竞争力差异的原因。

关键词：医疗改革;政策体系;服务质量

一、文献综述

瑞士和荷兰是西欧的两个小国。两国的规模，人口（瑞士：800万，荷兰：1600万），种族和历史背景差异很大。此外，两国在经济环境和主要文化取向方面具有不同的社会决策传统和方法。但是，它们有一些共同点。它们都是开放经济中的中小型工业化民主国家，它们都有一个共同的目标，即为其所有公民提供高质量的医疗服务（Okma and Crivelli，2013）。但是，两国医疗保险之间的竞争是不同的。荷兰医疗保险之间的竞争比瑞士激烈。下一节将通过讨论每个国家的历史背景，监督制度和风险调整制度（独立变量）来讨论造成这种差异的原因。

二、医改史

1.荷兰

1904年，荷兰开始了关于建立国家健康保险制度的辩论。经过一个多世纪的政治博弈，他们终于在2006年建立了强制性的国民健康保险（Tsung-mei和David，2009年）。 1941年之前，人民自发建立了健康保险制度。早在中世纪末期，就已经存在一种基于支付能力和自愿参与能力来支付一定费用的保险制度，该制度主要起源于行会制度。内部工会系统的成员将支付一定的费用，以建立一个基金来支付医疗费用（Liu，2016年）。 1941年，在德国占领当局的压力下，荷兰通过疾病基金法令建立了疾病基金，并开始在工人中实行强制性健康保险的“ B斯麦模型”。健康保险以收入为基础，雇员和雇主以相同的基础支付保险费。

1964年10月15日，荷兰通过了《新疾病基金法》（或《强制性健康保险法》），该法于1966年1月正式实施。但是，由于老年人健康保险和自愿性健康保险面临严重的融资问题，因此最终导致在1986年4月1日正式废除了这两种保险制度（Therul，1999）。 1987年发表的德克报告《改变的意愿》建议为所有居民建立统一的健康保险制度，这是一个里程碑式的事件。戴克委员会还设计了另一项建议，以引入受监管的市场竞争。在1990年代，荷兰的医疗保险制度没有进行根本性的改革，但是发生了许多逐渐的变化，例如在保费中引入了名义费用（与工资无关），并且必须签署废除疾病基金。由所有服务提供商提供。因此，导致了风险均等系统等的进一步发展，所有这些都对健康保险制度的改革产生了深远的影响，也为未来的基于市场的强制性健康保险铺平了道路（Okma等，2010）。在过去的20年中，荷兰政府提出了一项新计划，以立法为基础，通过监管竞争建立强制性健康保险。经过多年的政治讨论，全国政府理事会的大多数成员已于2003年成功动员，并同意在2006年重新建立强制性健康保险。

2006年1月，实施了《荷兰健康保险法》。新法案建立的健康保险体系既具有公共属性（目标是公共的，并为所有人提供负担得起的健康服务）又具有私有属性（由私营部门运营）。新的健康保险法案要求所有居民通过私人保险公司购买基本健康保险。而且，保险公司不能拒绝任何申请人，而保险人可以与任何提供者订立合同。

2.瑞士

瑞士医疗保险史上的第一个重要日期是1890年10月26日。在上述日期发布的全民投票中，医疗保险的立法权已授予中央政府。公民投票的时机标志着德国of斯麦的社会改革之间的紧密联系。 1911年，健康保险法又通过了一次全民公决，从而加强了对现有健康保险公司的监管（Theurl，1999）。 1990年，将近98%的人口购买了自愿保险。在整个20世纪中叶，生病的资金都面临着财务困难。此外，左翼政党进行了数种尝试，以提高保费取决于收入，以改善健康保险的公平性。第三次通过全民投票的提议是一项重大改革，即1994年修订的《健康保险法》。该法案于1996年1月生效（Thomson等，2013）。改革的三个主要目标是加强团结，改善成本控制和促进健康保险公司之间的公平竞争。它要求所有公民购买医疗保险，并保证获得包括住院和门诊治疗以及老年人和残疾人护理在内的标准福利。新法案将允许老年人不受限制地住在疗养院和医院。

三、监督系统

监督可以看作是各国政府预防或打击不正当竞争的工具。在荷兰的“有管理的竞争”模式下，政府是政策和規则制定者，同时还是监管者和金融支持者。政府职能的履行可以更好地服务于市场参与者，纠正市场失灵并提供保证。荷兰和瑞士监督其医疗系统的原因是要实现三个目标。一是维护合法性。第二，是为了信任和稳定。第三，是鼓励效率目标。此外，监督还有一个次要目标：支持决策。监管的类型很多。例如，可以在预防和压制性调节之间进行区分（Rosenau和Lako，2008）。预防性监督意味着疾病基金的活动已由监管机构预先授权。压制性监督是追溯性的。过程和输出监视也可以区分。后一项规定侧重于疾病基金活动的正确性。而第一类监督则集中在行政程序的质量和疾病基金的组织上。其前提是管理过程和组织的质量可以很好地预测疾病基金的产出准确性。自2006年以来，荷兰卫生部一直负责远程医疗系统的维护和监督。不同于像中国这样的政府直接管理医疗体系的国家（Liu，2016）。卫生部主要负责监督医疗系统的服务质量，成本和全面确定工作的优先顺序。一旦发现问题，它将积极通过立法来制定相关的治疗计划。医疗保险，医疗保健购买和医疗保健市场的正常运行主要取决于荷兰医疗保健机构（Van和Schut，2008年）。荷兰竞争管理局（Autoriteit Consument en Markt）在保险公司和提供商之间执行反托拉斯法。卫生检查局（IGZ）负责监督医疗质量，安全性和可及性。

2014年，成立了美国国立卫生研究院，以进一步加快质量改进和循证实践的过程。荷兰卫生保健检查局负责监控质量和安全性。大多数质量保证由提供者执行，提供者通常会与患者和消费者组织以及保险公司紧密合作。为了提高保险公司的市场竞争力，荷兰政府改革了支付模式。为在2005年为医院诊断和治疗服务，并引入了基于DRG的诊断和治疗系统（DTC），该系统分为A和B两部分（Liu，2016）。 A部分由荷兰医疗服务监管局（NZa）确定，B部分允许保险公司与医疗服务提供者协商价格。这种监管方式有效地促进了保险公司服务质量的提高，并保证了合理的价格。由于保险公司必须先后改善其服务质量，才能赢得更多患者的青睐。

这两个系统使用许多类似的机制来设置保险标准并提供公众监督。但是，政策重点，保险体系的结构和监管也存在显着差异（Mossialos et al，2016）。瑞士的基本健康保险由联邦公共卫生局（FOPH）监管。基本医疗保险公司和其他保险公司可能同时提供的补充保险由联邦私人保险办公室单独监控。所有基本保险公司必须提供相同的利益。在公开注册期间，注册者可以每年至少更换一次保险公司。在此期间，保险公司必须接受所有申请人。保险公司对FOPH建立的地区报价保费。瑞士的每个州最多可以有三个地区，在每个地区，保险公司的保费可能仅基于年龄类别（0-18岁，19-25岁，26岁及以上）和由被保险人。荷兰和瑞士的居民都必须加入私人保险提供商的基本计划，以提供规范的福利政策。在荷兰，这些计划通常是在国家一级实施的，而瑞士的保险制度则更为分散。在瑞士，瑞士由26个州组成，每个州都有自己的附加监管系统。因此，瑞士的监管更加分散。

四、风险调整系统

风险调整是医疗保险体系的重要工具。因为它是医疗保险机构之间竞争的主要手段。另一方面，它间接影响卫生保健系统的效率和有效性（Schneider等，2008）。风险调整的目的是防止或有效限制医疗保健基金之间的风险选择，从而促使它们和服务提供商采取具有成本效益的措施。因此，竞争本身不是保险公司的主要目标，而是鼓励保险公司根据消费者的偏好实施高效的医疗保险工具（Sarah等，2013）。不同的国家有不同的风险调整计划。更好的风险调整可以增加老年人和不健康人群的流动性，政策制定者应采取更多措施，防止保险公司将法定和自愿健康保险的销售联系起来，尤其是在荷兰和瑞士。迄今为止，瑞士风险调整系统的结构仍然非常简单。主要风险指标包括性别，年龄和地区。另一方面，由于瑞士是联邦制国家，各州之间的保险费用差异很大。为了解决這个问题，瑞士调整了人口风险。并根据性别和年龄将人口分为几类。有15个年龄段，从19岁到25岁开始。每个州使用30个风险级别，因此全国范围内有780个风险级别。通过计算所有成年人的保险费用和保险公司风险类别的平均费用，并比较这两个费用，可以追溯计算每个州的支付金额。如果风险类别的平均成本超过整个州的平均成本，则保险公司必须为类别中的每个被保险人支付差额，反之亦然。从2002年到2005年，瑞士风险调整后的拨款预算在1039到11630亿瑞士法郎之间。

然而，瑞士的风险调整体系有四个缺点。首先，年龄和性别指标在评估发病率方面非常不准确。其次，对瑞士的风险进行了追溯计算。因此，它类似于成本退款系统，并通过更高的转账奖励管理效率低下的人。第三，参与管理医疗项目的卫生计划有其劣势，因为参与风险选择将比高质量的治疗策略获得更多的好处。最后，在该国的风险调整系统中，免赔额对瑞士医疗系统的重要性被忽略了。

最初，风险均衡计划仅持续了10年，因为人们相信消费者的流动性将随着时间的推移稳定保险公司的风险状况。由于流动性低于预期，并且由于良好风险比不良风险具有更大的流动性，因此风险平衡仍然至关重要。

在荷兰，均等风险系统用于为个人和/或其雇主支付的基本保险分配由收入相关的缴款创建的中央资金池。保险公司的收入将根据注册人数和潜在风险因素进行前瞻性调整。除了这种预期的收入调整系统之外，还有一项追溯协议可以补偿保险公司的高成本参与者。

费用超过阈值的费用最高的患者的年度费用将分摊，计划支付的费用为10%，运营商的合并资金中的90%为费用。由于这些解决方案可能会降低保险公司有效运营的动力，因此改革旨在进一步完善预期的体系，以减少对可追溯性解决方案的需求。政府计划在未来几年内减少后期安置。按照国际标准，荷兰的风险调整计划相对复杂。根据年龄，性别，劳动状况，地区将其分为20个药物成本组（基于过去的药物使用）和13个诊断成本组（基于过去的药物使用）。药房和诊断费用小组的使用可以显着提高系统预测最昂贵的入院费用的能力。为了提供更好的质量，可比的或更低的成本，仍然有必要进一步改善激励和支持计划，以限制歧视并吸引高风险群体。

事实证明，该系统可以轻松地使保险公司识别出具有复杂条件或特征的低薪个人，例如抑郁症或胃病的病史。有或没有更高免赔额的参与者之间的健康差异可能无法得到完全纠正。 2008年，风险均等公式的进一步改进导致社会和经济地位的提高，这被视为一个风险因素，以每个计划中被保险人的年收入来衡量。

在荷兰，对于适当的风险均等系统的需求已达成广泛共识，以使保险公司之间的竞争集中在管理总成本和提高质量上。从理论上讲，个人直接向保险公司支付的固定保费应根据业绩而不是潜在的健康风险而有所不同，并且中央资产池会在后台进行调整。 如果这些调整足够，则固定保险费差额将反映出效率或患者服务便利性方面的差异。

五、方法

这项研究的目的是探索在相同的背景和政策下，荷兰和瑞士两家保险公司的竞争力如何不同。荷兰保险公司比瑞士保险公司更具竞争力。为了解决这个问题，研究者选择了定量和定性相结合的方法来回答这个问题。首先，进行定量研究以找到相关的信息，文献以及相关的自变量和因变量。其次，采用定性方法对确定的因变量和自变量进行分析，试图找出两个变量之间的关系。

入选的文献主要来自《比较政策分析杂志》和《爱思唯尔》。通过阅读有关荷兰和瑞士卫生政策的文献，特别是有关保险公司竞争的文献，发现了三个相关的独立变量，即卫生保健改革的历史，政府监管和风险调整系统。风险调整系统是最重要的自变量，也是本研究主要问题的主要答案。

可以证明两国竞争力差异的因变量是保费，服务质量和更换保险公司的保险公司数量。因此，保费是关键因素。

数据显示，根据法律，荷兰基本保险的保费是基于社区的，但是保险公司可以设置自己的保费。保险公司不能拒绝申请人。他们通过提供低廉的固定费用溢价和优质的服务来吸引新客户（或试图留住客户）;提供者将提供低费率和高质量的服务，与保险公司竞争合同。

自2006年以来，荷兰的保费竞争一直很激烈。承包人接受新制度下的初始损失以建立市场份额。按照美国的标准，荷兰和瑞士的保险系统的间接费用较低，行政和利润率约占保费的5%。

荷兰的每家保险公司都设置自己的保费，保费可能因参加者，健康状况或其他特征而异。保险公司可以向通过集体合同招募的人员（如雇主团体）提供高达10%的折扣。收入保费约占总支出的50%，固定保费约占总支出的45%;其余的则由政府使用政府一般收入支付给保险基金（VWS，2006年）。低收入居民还可以享受医疗补助，以帮助他们通过国家保费信贷系统支付固定保费。估计有40%的家庭有资格获得此类援助。

另一方面，在国家准则和联邦资金的支持下，瑞士保险体系在州一级（26个部门）运作。基本保险范围保险政策涵盖该地区的医疗服务。大多数瑞士人还获得基本套餐中未包含的服务的补充保证。这项补充保险主要使人们能够走出自己的州，使用私人病房，在医院选择医生以及获得牙科等其他福利。

基本计划具有最低的自付额和共同保险要求，被保险人可以选择较高的自付额并获得较低的保险费。根据国际标准，瑞士的成本分担非常高，尤其是以免赔额的形式。除了基于所选免赔额的保费差异外，还允许保险公司仅按年龄段（0-18岁，19-25岁，26岁及26岁以上）和地理位置更改基本保费。每个州都以收入为基础提供保费，每个州的保费有所不同。

保险公司之间的价格差异是荷兰和瑞士的保险公司之间的最大差异。在荷兰，最便宜和最昂贵的社区之间的保险费差距不像瑞士那样大，并且自2006年以来有所缩小。平均社区保险费仍低于卫生部2006年计算的收支平衡阈值。

就两国交换保险公司的人数而言，来自荷兰和瑞士的调查数据表明，很大一部分人认为他们不需要交换保险公司。荷兰约有45%的人口对此持看法。出乎意料的是，瑞士有79%的人口拥有这种想法。这些数据表明，荷兰有些人仍然有更换保险公司的想法，荷兰政府规定，每个被保险人都有权每年更换保险公司。

六、实证结果

通过文献综述，发现了证明激烈竞争的三个自变量和三个因变量。自变量是医疗改革，政府监管和风险调整系统的历史。因变量是保费，服务质量和替代保险公司的数量。

医疗改革的历史表明，荷兰一直是重视保险公司的国家。历史上已经发布了多种政策来促进保险公司之间的竞争。例如，1987年，国会议员提议减少政府干预，并加强保险公司以及竞争和公民的自主选择权。

当2006年通过新的改革法时，尤其如此，该法允许保险公司独立设定自己的保费。该政策的实施促进了保险公司之间的竞争。为了获得更多的客户，保险公司必须提高服务质量，同时降低保费以获得更多的市场空间。

另一方面，政府的合理监督可以確保保险公司之间的公平竞争。荷兰是一个统一国家。相关政策从中央政府转移到各个管理部门，然后传达给保险公司。因此，保险公司所接受的监督是同级的。公司必须通过出色的服务质量和合理的溢价获得消费者的青睐，以稳定其市场地位。但是，瑞士是联邦制国家，监管仍在州一级进行。由于每个州的经济文化不同，监管程度也不同，因此保险公司之间的竞争将相对减弱。

最后，影响竞争力的最重要因素是风险调整系统。到目前为止，瑞士风险调整系统的结构非常简单。主要风险指标是年龄，性别和地区。

在瑞士，人们已经认识到多年来需要进行更好的风险调整，但是通过游说一些具有政治影响力的保险公司，该计划的改进受到了阻碍。这些指标的不完善导致瑞士风险调整系统存在许多弊端。这些缺点不利于保险公司之间的竞争。

但是，荷兰的风险调整系统相对完善，调整计划中的因素数量随着时间的推移而增加。 1991年，引入了第一个基于历史支出的基本调整制度。在接下来的几年中，引入了诸如年龄，性别，城市化和收入等调整因素。更惊人的是，在2002年引入了药品成本组。 2004年，还引入了诊断成本组。与瑞士相比，荷兰的风险调整系统更加完善，极大地促进了保险公司之间的竞争。这三个独立变量是荷兰和瑞士的保险公司在相似的背景和政策（尤其是风险调整体系）下的竞争力差异的主要原因。

七、讨论与结论

本研究采用差异法解释了上述两个国家的保险公司具有不同竞争力的原因。还确定了相关的自变量，即历史背景，监督和风险调整系统。其中，风险调整制度是竞争力差异的主要原因。瑞士和荷兰的医疗系统都是成功的医疗系统的例子。两国的保险公司都在竞争成本，互联网上提供的有关保险公司的信息为消费者提供了选择的便利。此外，保险公司必须接受所有申请人。为了降低风险，中央基金根据风险平衡计划分配保费。瑞士的风险调整公式很简单，只考虑性别，年龄和居住地。但是，这种风险调整方法并不完善，需要进一步改进。在荷兰，政府发明了一种复杂的复杂风险调整系统，以吸引更多的人来公平地补偿赔偿公司。该系统的成功运行将相应地提高保险公司的竞争力。尽管现有的风险调整系统已经非常复杂，但荷兰政府仍然认为还有更多的改进空间。这也是荷兰保险公司比瑞士保险公司更具竞争力的主要原因。这两个卫生系统在许多方面都非常成功，取得了积极的卫生成果，得到了绝大多数人口的支持，很少有居民不参加保险计划。

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作者简介：季子愉（1996-11） 男;民族：汉族;籍贯：江苏东海;学历：研究生在读;职称：无;研究方向：城市规划可持续发展城市.