超声诊断胆囊息肉的临床价值

吴钢 秦茜淼 蔡端

摘 要 胆囊息肉的发病率占全球成人的0.3%～12.3%。传统经腹超声是诊断胆囊息肉的首选影像学检查方法，但其主要局限性在于对息肉血管的评估能力较低，从而无法判断胆囊息肉的性质。虽然多普勒超声在一定程度上克服了这些不足，但仍有局限性。超声对比剂的使用和对比增强成像技术的发展提高了传统超声的性能，可以准确评估胆囊息肉内的微循环，从而提高了鉴别胆囊息肉性质的能力。内镜超声能够使探头更接近目标组织，可以提高诊断的准确性，但由于是侵入性检查，所以比其他所有形式的经腹超声都有更高的并发症风险。由于易引起胆汁性腹膜炎等，经内镜或经腹超声引导下细针穿刺活检并非是鉴别胆囊息肉的常用操作方法。一些基于超声的评分系统是鉴别胆囊息肉的有效手段。

关键词 胆囊息肉；超声；超声造影

中图分类号R445.1 文献标识码 A 文章编号1006-1533（2020）24-0016-05

Clinical value of ultrasonography in the diagnosis of gallbladder polyps

WU Gang1， QIN Qianmiao2， CAI Duan1（1. Department of General Surgery of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Ultrasound of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT The incidence of gallbladder polyps（GPs） occurred for 0.3%～12.3% of the global adult population. Mode Conventional ultrasound（CUS） is the first imaging investigation performed for the diagnosis of GPs， but the main limitation of CUS is a low ability to assess the microcirculation of GPs and therefore， it is impossible to judge the nature of GPs. Although Doppler ultrasound overcomes these shortcomings to a certain extent， it still has limitations. The introduction of ultrasound contrast agents and the development of contrast-specific imaging techniques have improved the performance of CUS， they give an accurate assessment of the blood flow within the lesion thereby to improve the ability to identify the nature of GPs. Endoscopic ultrasonography（EUS） enables the transducer to be in closer proximity to the target tissue， which can improve the accuracy of diagnosis， and however， it is an invasive examination that presents a higher risk of complications than all other forms of CUS. Because it is easy to cause biliary peritonitis， fine needle aspiration biopsy guided by endoscopy or transabdominal ultrasound is not a common operation method to identify GPs. Some ultrasound-based scoring systems could be useful means for differentiating between neoplastic GPs and pseudopolyps.

KEY WORDS gallbladder polyps； ultrasound； contrast enhanced ultrasound

胆囊息肉（gallbladder polyps，GPs）泛指从胆囊壁向胆囊腔内突出的隆起物的统称。GPs在全球成人的患病率为0.3%～12.3%，其中只有约5%具有恶性潜能或者是恶性的，即真性GPs[1]。因此，对GPs诊断的核心是通过影像学等检查鉴别真性（腫瘤性）息肉与假性（非肿瘤性）息肉，早期诊断和治疗GPs恶变及早期胆囊癌，同时减少对假性息肉的过度治疗。超声是诊断、监测和随访GPs最常用的影像学检查方法，然而，由于受检查者和患者自身因素的限制，以及胆囊黏膜皱褶、胆泥和小结石侵入胆囊壁等因素的干扰和影响，容易造成误诊或漏诊。更重要的是超声如何可靠地鉴别假性息肉和真性息肉，尤其是良性息肉和恶性息肉值得进一步探索[2-3]。本文拟综合评价超声检查对GPs诊断的临床价值。

1 经腹超声检查

超声以其良好的对比度、空间分辨率和实时成像能力，已经成为诊断胆囊疾病的最主要影像学手段。经腹超声（transabdominal ultrasound，TAUS）包括常规超声（conventional ultrasound，CUS）、高分辨率超声（highresolution ultrasound，HRUS）、三维超声（three-dimensional ultrasound，3D-US）、多普勒超声（Doppler ultrasound）和对比增强超声（contrast enhanced ultrasound，CEUS）即超声造影等。经腹超声是一种简便、廉价、无创的检查方法，是诊断和随访GPs的首选检查方法[4]。在一项纳入16项回顾性研究的系统综述中，有6项研究（1 626例）使用TAUS检测GPs，其敏感性和特异性分别为0.84（95% CI 0.59～0.95）和0.96（95% CI 0.92～0.98）[5]。

1.1 CUS和HRUS

CUS使用2～5 MHz的低频探头，可以探测腹部较深的病灶。HRUS的工作频率为5～7 MHz，高于CUS，但低于内镜超声（endoscopic ultrasound，EUS）的5～12 MHz。高频探头可以提供更好的分辨率，但是穿透深度较小。HRUS可以在检查过程中同时使用低频和高频探头，与CUS相比HRUS能更准确地显示胆囊壁的层次和GPs的内部结构，对诊断所有类型的GPs显示出良好的敏感性，但特异性欠佳。在Babu等[6]的系统回顾中，CUS对诊断恶性息肉的敏感性为47%～67%，特异性为36%～100%。对≥10 mm GPs的敏感性为78%～100%，特异性为52%～87%。Kim等[7]的研究提示HRUS在胆囊癌T分期上比CUS更为准确，在识别肿瘤性息肉的低回声病灶方面也更为可靠。

但是，CUS检查依赖于操作者，而且受到设备、超声技术、对影像的判读、气体、钙化、绷带或敷料，以及患者的体重指数、体位等多因素的影响。就胆囊本身而言，CUS的局限性主要包括：①当病灶充满胆囊腔时，鉴别静止性胆泥与GPs或鉴别胆囊壁增厚与肿瘤等是非常困难的。②在某些情况下胆囊结石可能会附着在胆囊壁上，容易被错误地诊断为GPs。③CUS提示存在假性GPs的特征包括出现在息肉后方的“彗星征”，但这在所有假性GPs中并不是特异性的。④胆囊黏膜皱褶、胆泥和小结石侵入胆囊壁等因素易误诊为GPs[4-5]。French等[8]将胆囊切除术后标本的病理学结果与CUS报告进行比较，发现超声仅能识别约50%的GPs。Li等[9]对2 290例胆囊切除术前超声诊断为GPs的患者进行了回顾性研究，其中1 661例患者（73%）在最后的病理检查中没有发现GPs，病理证实的GPs 共556例（24.2%），其中胆固醇息肉463例（20.2%），因此，作者认为单凭CUS诊断GPs是不可靠的。

1.2 多普勒超声

GPs内部微循环的显像被认为是鉴别良、恶性的特征性指标，微循环是指在最小的血管分支，即小动脉、毛细血管和小静脉内的血液流动特性。目前，多普勒超声可以在一定程度上评估GPs的微循环情况[10]。因此，多普勒超声被认为是鉴别胆囊良、恶性疾病有价值的工具，提高了诊断率。徐文波等[11]对56例GPs患者的彩色多普勒超声特征进行了回顾性分析，结果提示恶性病变组彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）的血流显示率为83.3%，与良性病变组的l6.0%比较差异有统计学意义（P<0.05）；恶性病变组CDFI血流分级多为II～III级（80.0%），良性病变组多为0～I级（94.0%）。但是多普勒超声有其固有的局限性，如对慢速血流和深部血管的敏感性差等。

1.3 超声造影

超声对比剂（ultrasound contrast agents，UCAs）的使用和对比增强成像技术是近年来超声成像领域的一个重大突破，可以准确评估GPs内的微循环。尽管目前可以用CUS和彩色多普勒对病变的微循环进行某种程度的评估，但与这些超声模式相比，CEUS更加敏感和可靠。CEUS是目前唯一能够连续、动态、实时观察和准确识别器官或肿瘤血流的成像技术，克服了传统超声不能显示微小血管和低速血流的缺点，具有微循环成像和最佳对比度分辨率能力。CEUS可以鉴别真性息肉和胆泥，從而提高了鉴别GPs性质的能力。CEUS在肿瘤性和非肿瘤性胆囊疾病中的应用越来越被认为是CUS和CT、MRI等其他横断面成像方法的有益补充。一项荟萃分析探讨了CEUS对胆囊癌的诊断价值，对1 673个病灶的分析显示，CEUS的整体敏感性和准确性略高于CT、PET/CT和MRI[12]。此外，与其他成像技术相比，CEUS还具成本低、无创、无辐射暴露和扫描时间短等许多潜在的优点。而且，UCAs具有良好的安全性，没有肾毒性，可用于CT或MR对比剂禁忌的患者。但是，CEUS的穿透深度有限，因此，对深部病变或肥胖患者的诊断准确率有所降低[10，12]。

Miwa等[13]对比研究了36例GPs患者，CUS对诊断恶性息肉的敏感性、特异性和准确性分别为80%、68%和74%，而CEUS分别为94%、89%和92%，结果提示CEUS比CUS更加有助于良、恶性GPs的鉴别，准确性更高。当胆汁不流动、胆泥粘附在囊壁上或胆泥充满胆囊时，很容易被误诊为GPs，胆泥在CUS的表现甚至类似于胆囊癌或腺瘤。虽然，胆泥的临床意义尚未完全明了，但准确诊断胆泥对于避免不必要的检查和治疗仍然具有重要意义。CEUS克服了彩色多普勒可能忽略的灌注或伪影的局限性，对胆囊内胆汁淤积和胆泥的鉴别诊断具有独特的优势，因为胆泥本身没有血供，其在动脉期和静脉期均完全不增强。在Serra等[14]纳入研究的39例患者中，16例有胆泥，23例有胆囊壁占位，其中恶性肿瘤9例、良性肿瘤14例；CEUS提示16例胆囊内胆泥患者均无强化，而23例的胆囊壁占位患者均有强化（敏感性和特异性均为100%），结果提示CEUS对胆泥的诊断非常准确。

1.4 其他方法

1.4.1 超声实时复合成像技术

实时复合成像（real-time spatial compound sonography imaging，SonoCT）技术是在普通超声基础上发展起来的一种独特的获取和处理超声图像的方法，可以减少杂波和斑点伪影，并增强图像对比度和清晰度，最终提高图像质量。一些研究显示SonoCT可以显著改善肌肉、骨骼、乳腺、血管和皮肤病变的图像质量，运用SonoCT技术可以显示GPs的边界和基底部特征，对0.1～0.3 cm息肉的检出率优于普通超声技术，有利于小病灶的检出[15]。

1.4.2 3D-US

3D-US重建的图像除了能获得与二维CUS相似的切面外，还可以显示CUS无法看到的病变整体及表面形态，理论上可以弥补CUS的不足，而且消除了对操作者的依赖性，提高了诊断的准确性。目前对3D-US的研究较少，一项对80例GPs患者的对比研究显示，应用3D-US和CUS这两种技术时，89%病例的诊断是一致的，同时也发现3D-US难以检测到小于4 mm的息肉。虽然，3D-US在图像显示等方面有一些优势，但在图像细微结构的分辨、重建速度等方面尚有待于进一步改进。因此，单凭3D-US也很难鉴别胆囊真性或假性息肉，以及良性或恶性。所以，目前并不支持常规使用3D-US诊断GPs，3D-US可以作为CUS的补充[16]。

1.4.3 组织谐波成像技术

常规的CUS采用基波成像 （fundamental wave imaging，FI），探头接受的频率与发射的频率一致，而组织谐波成像技术（tissue harmonic imaging，THI）是基于声波信号在身体中传播时的非线性失真，属于利用第二次谐波的散射回声成像，探头只接收2倍于发射频率的谐波，并对其进行放大成像以提高信噪比及图像的空间分辨率和对比度，使图像的质量得以改善，并提高了组织深度的可视化。因此，针对肥胖患者腹腔占位的诊断有一定的优势，尤其是囊性病变。而针对GPs的诊断具有对胆囊内的伪影明显的抑制作用和增加GPs的显示率等优势[15]。

2 EUS

EUS通过高频提供高分辨率的超声图像，通过内镜能够更接近目标组织，同时又可以实时扫描，以获得管道层次的组织学特征以及周围邻近脏器的超声图像，从而提高内镜和超声的诊断水平。一项系统性回顾研究显示，EUS诊断恶性息肉的敏感性（67%～86%）和特异性（84%～91%）均高于CUS[6]。Kim等[17]发现实时彩色多普勒内镜超声的应用有助于预测肿瘤性GPs的存在。Park等[18]对34例GPs行胆囊切除术的患者进行了研究，发现内镜超声造影（contrast-enhanced EUS，CE-EUS）对鉴别腺瘤性息肉和胆固醇性息肉的敏感性为75.0%，特异性为66.6%。

然而，Cheon等[19]发现与经腹超声相比，尽管EUS在识别≥11 mm的GPs方面有一定的优势（83%，64%），但在≤10 mm的息肉并无优势（80%，72%）。因此，作者认为EUS可能在减少较大GPs中不必要的胆囊切除术的数量方面起到一定的作用。在Wennmacker等[5]的系统综述中，TAUS和EUS针对鉴别真胆囊息肉与假性息肉、鉴别增生性息肉与恶性息肉以及鉴别腺瘤与假性息肉，两者的诊断准确率均无显著差异。而且，值得注意的是EUS是侵入性检查，可能发生出血和上消化道穿孔，比所有形式的TAUS存在更高的并发症风险[4]。

3 超声危险度评分

GPs的术前鉴别诊断往往比较困难，其生物学特性在手术前也很难确定，而且目前缺乏前瞻性随机对照研究，导致外科医生决定是否手术成为一种挑战。因此，一些基于临床和超声等参数的术前评分系统应运而生，以期能综合评估GPs的临床和影像学特性，提高鉴别诊断能力。而基于息肉最大经、内部回声模式和强回声点等变量的EUS评分系统可用于预测GPs的肿瘤潜能，而且EUS评分越高，肿瘤息肉的可能性越高。在Choi等[22]的研究中，对照组直径≤5 mm的息肉均为非肿瘤性息肉，>15 mm的息肉中94%为肿瘤性息肉。因此，研究者将5～15 mm的息肉纳入评分系统，结果提示得分≥6分的息肉发生肿瘤性息肉的风险显著高于得分小于6分的息肉（P<0.01）。

Onda等[20]的研究纳入临床和超声发现的5个参数，单因素分析提示年龄≥65岁、有无胆囊结石、息肉≥13 mm、单发性息肉、无蒂性息肉为恶性的重要因素。而年龄≥65岁、息肉≥13 mm为多元分析的显著影响因素。根据上述的分析结果，他们开发了1个术前评分系统用于预测GPs的性质。上述5个参数之和=（65岁以上：2）+（息肉大小超过13 mm：2）+（有胆结石：1）+（孤立息肉：1）+（无蒂息肉：1），根据ROC曲线分析，确定了总分4的最佳截取值（敏感性=69%，特异性=94%，AUC 0.777，P<0.001）。低危组和高危组恶性息肉的发生率分别为4.1%和61.1%，差异有统计学意义（P<0.001）。Liu等[21]的研究依据常规经腹超声，在单因素分析中将所有与肿瘤性息肉显著相关的变量纳入logistic回归，其中息肉最大径、高度/宽度比，基底宽度、点状强回声和内部血流是肿瘤性息肉的独立预测因子。总分的计算方法是将上述5个变量的得分相加，范围从0到5。ROC分析显示在3分的临界值时，诊断肿瘤性息肉的敏感性、特異性和准确性分别为81.6%、86.7%和84.4%，曲线下面积为0.894（95%可信区间：0.829～0.958，P<0.001）。

4 超声引导下细针穿刺活检和内镜下经乳头胆囊引流

尽管非侵入性影像学检查提供了鉴别诊断的重要线索，但要明确诊断，理想的方法是在获取细胞学或组织学标本基础上的病理诊断。Rana等[23]报道596例超声引导下经皮经肝细针穿刺（fine needle aspiration，FNA）活检对胆囊占位性病变诊断中作用的系列研究，细胞学检查提示462例恶性（77.6%），26例可疑恶性（4.4%），23例炎性病变（3.8%），29例阴性（4.8%），56例仅有坏死或无法明确诊断。因此，研究者认为超声引导FNA是针对胆囊占位性病变的一种安全、快速、可靠、经济、准确的诊断方法，不仅适用于肿块性病变，也适用于局灶性或弥漫性胆囊壁增厚，有助于早期发现恶性肿瘤。但是，经皮穿刺可伴发腹痛、胆汁性腹膜炎和针道肿瘤种植的风险。而内镜超声引导下细针穿刺（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）在胆囊癌的早期诊断及分期和胆囊壁病变的诊断中取得了良好的效果，其敏感性和特异性分别超过88%和接近100%。但是，由于操作比较复杂、对器械及操作者的要求高、有创性和并发症较高等原因，目前临床并未将经皮及内镜FNA作为诊断GPs的常用手段，特别是对于胆囊内较小的息肉样病变，FNA并无必要[24-25]。

内镜下经乳头胆囊引流（endoscopic transpapillary gallbladder drainage，ETGD）是将猪尾型鼻胆管引流管留置于胆囊内，用ETGD管进行冲洗进行细胞学检查。Itoi等[26]对71例ETGD成功的病例进行了分析，细胞学诊断的敏感性、特异性和准确率分别为100%，98%和99%。据此，作者推荐ETGD细胞学检查对胆囊疾病的诊断具有重要意义。但是，多数作者认为胆汁的细胞学分析对鉴别GPs并无帮助[27]。Ogura等[24]的研究提示EUS-FNA比ETGD对胆囊壁病变的细胞组织学诊断更敏感、特异和准确，但EUS-FNA仅限于胆囊较大的肿块，其不良反应率为1%～6%，包括胆汁性腹膜炎和出血等[28]。

5 结语

综上所述，经腹传统超声是诊断GPs的首选影像学检查方法，但并不是一种鉴別其性质的可靠方法。CEUS是目前唯一能够连续、动态、实时观察和准确识别器官或肿瘤血流的成像技术，从而提高了鉴别GPs性质的能力，在GPs中的应用越来越被认为是常规超声和CT、MRI其他横断面成像方法的有益补充。EUS能提供高分辨率的超声图像，通过内镜更接近目标组织，同时又可以实时扫描，提高了内镜和超声的诊断水平。一些基于超声的评分系统是鉴别GPs的有效手段，为外科临床提供了帮助。

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