全甲状腺切除术治疗双侧甲状腺癌的效果分析

秦炜颜 袁荣华 冯士春

甲状腺癌是一种常见内分泌系统恶性肿瘤，手术治疗预后较好；随着术中冰冻切片等检查技术的不断发展，双侧甲状腺癌的确诊也越来越多，手术治疗是双侧甲状腺癌的公认有效治疗手段，但就手术方式选择，甲状腺次全切和全切哪个更优仍存在一定分歧[1-2]。有学者认为次全切术相对手术创伤小，对甲状腺功能、甲状旁腺及周围神经的创伤小，但可能存在病灶切除不完，复发及转移的概率高[3-4]。全切术可确保原发病灶彻底切除且有利于多病灶切除，降低了复发和再次手术的可能性；但有学者认为该术式术中对甲状旁腺及周围神经等可能造成不同程度的损伤，易引发并发症，不利于预后，且患者术后完全丧失甲状腺功能[5-6]。基于此，本研究对2017年1月—2019年12月在笔者所在医院进行全甲状腺切除术治疗的60例双侧甲状腺癌患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨该术式用于治疗双侧甲状腺癌的有效性和安全性，为双侧甲状腺癌患者手术方案的制定提供更多临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2017年1月—2019年12月在笔者所在医院进行全甲状腺切除术治疗的60例双侧甲状腺癌患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。纳入标准：所有患者经病理诊断均确诊为双侧甲状腺癌，有手术指征，均为初次手术，其中9例为术中探查发现为双侧甲状腺癌，术前甲状旁腺激素及血钙水平正常，年龄＞18岁；本研究经笔者所在医院伦理委员会批准，所有患者知情同意并自愿参与。排除标准：合并严重内科疾病、重要脏器功能不全或器质性疾病，有颈部手术史，合并手术禁忌证，有颈部照射治疗史，合并其他恶性肿瘤，精神疾病，不能配合完成研究。其中男23例，女37例；年龄21～64岁，平均年龄（49.61±6.34）岁；病程3 d～4年，平均病程（1.28±0.41）年；临床表现：甲状腺肿块31例，声音嘶哑16例，淋巴结肿大21例，无症状15例；双侧单发结节22例，多发结节38例；病灶直径3.4～26 mm，平均直径（15.87±3.33）mm。

1.2 手术方法

所有患者术中行病变组织快速冰冻切片病理检查，均确诊为双侧甲状腺癌；所有患者均进行全甲状腺切除术，全麻下进行手术，常规切开解剖、分离腺体，分离过程中避免过度牵拉；切除腺体，注意保护喉返神经和甲状旁腺。21例进行淋巴结清扫术，18例行单侧功能性颈淋巴结清扫术，3例行双侧功能性颈淋巴结清扫术；均行中央区淋巴结清扫术。术后辅助治疗：所有患者术后常规进行激素替代治疗，药物选择左旋甲状腺素钠（生产厂家：Merck KGaA，进口药品注册证号：H20140052，生产批号：G008LJ，规格：50 μg/片×100片）口服，剂量依据个人促甲状腺激素达到正常低限为准。

1.3 随访

所有患者数据均能随访，无失访患者，随访截止时间为2020年4月15日。

1.4 观察指标

观察患者的病理结果、并发症结果及随访结果。

1.5 统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，计量资料采用（±s）表示。

2 结果

2.1 病理结果

本组60例患者均手术成功，未发生围术期死亡病例。60例患者病理类型为：双侧微小乳头状癌10例，一侧微小乳头状癌伴一侧乳头状癌26例，双侧乳头状癌19例，滤泡状癌3例，未分化癌2例；60例患者中合并甲状腺炎4例，合并结节性甲状腺肿9例。21例进行淋巴结清扫术患者术中均见淋巴结转移，淋巴结阳性率为100%，颈部淋巴结转移阳性数3～16个/例，平均（7.15±1.48）个/例。

2.2 并发症情况

术后2例饮水呛咳，未经干预1例2个月恢复，1例4个月恢复；3例甲状旁腺功能低下症（表现为轻微四肢麻木、抽搐等症状），经口服钙剂补钙1周后症状消失；1例顽固性低钙血症，需长期进行钙剂、α骨化醇及特立帕肽等治疗，病情控制良好；1例声调变低，未经干预1个月后恢复；2例轻度声音嘶哑，1例1个月恢复，1例3个月恢复。

2.3 随访结果

随访时间4～40个月，平均随访时间（26.35±3.89）个月；截至随访结束，60例患者无死亡和肿瘤复发。

3 讨论

双侧甲状腺癌临床发病率不高，手术治疗效果显著，但对于术式选择目前指南中并无统一规定；双侧甲状腺癌手术治疗的焦点是是否有甲状腺全切和淋巴结清扫的必要性。次全切支持者认为甲状腺功能在机体行驶正常生理功能的中是必不可少的，甲状腺全切后造成甲状腺腺体和功能的缺失势必对机体造成影响，次全切可以保留一部分甲状腺功能；同时对喉返神经和甲状旁腺等周围组织的影响较小[7-8]；全切主张者认为双侧甲状腺癌患者中分化型占多数，发生转移的概率较大，因此，全切术能保证病灶切除的彻底性，降低了病灶复发和转移的概率；同时甲状腺球蛋白的特殊性也使甲状腺全切术后是否有病灶转移和复发的判断更方便和准确[9-10]。

笔者对多年临床经验进行总结，主张对于双侧甲状腺癌患者应行全甲状腺切除术。笔者所在医院双侧甲状腺癌患者临床资料分析发现，多数为分化型癌，以乳头状癌居多，癌细胞多累及两侧腺叶，如行次全切在残留的腺体中可能存在微小病灶，大大增加复发、远端转移的可能性，增加再次手术的风险。对于术后出现的甲状腺功能低下可采用药物补充治疗。本组病例至随访截止时间无肿瘤、复发和转移发生。

对于是否有必要进行淋巴结清扫，笔者认为对于疑似淋巴结转移（术前发现淋巴结肿大）应进行淋巴结清扫；而对无淋巴结转移（CN0）患者可视患者具体情况进行部分淋巴结清扫。本组21例淋巴结肿大患者均在术中进行淋巴结清扫。

全甲状腺切除术应用受限的另一个原因为术后并发症，甲状旁腺功能低下和喉返神经损伤是最常见的两类；笔者认为术者精湛的技术是保证手术成功的关键；同时术中应精细操作，解剖层次清晰，准确识别、分离喉返神经和甲状旁腺，提高手术准确性，降低术中对周围神经、血管和组织的损伤[11-12]。本组病例中仅2例发生轻度喉返神经损伤，均在术后3个月内恢复，未发生严重并发症，说明全甲状腺切除术中并发症的发生可防可控。

综上所述：全甲状腺切除术用于治疗双侧甲状腺癌安全、有效；对于双侧甲状腺癌患者临床术式的选择应在遵循恶性肿瘤切除彻底性原则的基础上严格把控手术适应症和禁忌证，结合患者具体情况，对预期手术效果、术中淋巴结清扫范围和必要性、手术风险进行综合评估后制定手术方案；同时全甲状腺切除术术者应在借助各种辅助手段的同时提升自身手术技能，术后做好辅助治疗，以确保手术有效性，提升患者预后。