院内获得性急性肾损伤的诊治

陈姝君，马清

(首都医科大学附属北京友谊医院老年医学科，北京 100050)

案例：男性，89岁，因行直肠癌手术入院，伴随基础疾病：高血压、冠心病、慢性肾脏病3aA1期、脂代谢异常等。手术过程顺利，术后出现院内获得性肺炎，伴烦渴、中心静脉压减低，于感染第2天，出现急性肾损伤(1期)，给予补液扩容等治疗，同时积极控制感染，先后使用头孢吡肟、头孢哌酮钠舒巴坦钠、伏立康唑、卡泊芬净等抗生素治疗。患者肾功能无改善，并进展至急性肾损伤(3期)，出现尿量减少、容量超负荷，给予足量利尿剂治疗，无明显改善，全身情况恶化，予床旁肾脏替代治疗16 d。患者肾功能逐渐恢复至基线水平，脱离肾脏替代治疗，好转出院。随访18个月，患者一般情况良好，进展为慢性肾脏病3b期。

急性肾损伤(AKI)是常见的危重急症，也是老年住院患者常见的并发症之一。近年来，AKI的发生率逐渐增高，常导致老年人住院时间延长、治疗及医疗照护的费用增加，同时院内死亡率增加，肾脏功能永久损伤，需要肾脏替代治疗的患者也越来越多。相比较于社区发生的AKI(0.4%～0.9%)，院内获得性AKI发生率更高(4.9%～7.2%)，重症监护病房(ICU)的AKI发生率甚至高达40%[1-2]。

老年人由于其肾脏结构和功能的退化，对损伤更易感，AKI发生率更高[3]。AKI的发生率随年龄的增加而增加，年龄是AKI发生的独立危险因素[4]。国外研究[5]显示，AKI发生的平均年龄为63岁，年龄>75岁的患者占25%，66～69岁老年人AKI发生率为13.6/1 000，≥85岁则增加至46.9/1 000。我国2015年对全国22个省市，44家医院374 286例成人住院患者进行的横断面研究显示，AKI的总患病率为2.03%，超过一半(57.7%)的AKI患者年龄>60岁，年龄≥80岁占16.66%[6]。本医院的资料显示，≥ 85 岁高龄老年住院患者AKI发生率为 58.5%(113/193)[7]。

除年龄外，AKI的易患因素还包括：伴随基础疾病[如高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏病(CKD)、肿瘤、肝脏疾病]、感染、手术、住院时间延长、医学干预措施的应用(如对比剂、抗生素等)。研究显示，诊断AKI的患者中糖尿病占61.9%，高血压占44.4%，CKD占21.9%[2]，伴随疾病的高患病率使得老年人更容易发生AKI。糖尿病和心血管疾病被认为是AKI发生的“慢性主要”危险因素，肿瘤、肝脏疾病等被列为“慢性次要”危险因素[8]。

伴随疾病中存在CKD的患者更易出现短期内肾小球滤过率(GFR)迅速下降，导致AKI发生。不同基础肾功能AKI发生率不同，基线肾小球滤过率估值(eGFR)≥60 mL·min-1·1.73 m-2和<60 mL·min-1·1.73 m-2，院内获得性AKI发生率分别为8.4%和17.6%[9]，且慢性肾脏病基础上急性肾损伤(A-on-C)可促进CKD患者迅速进展至终末期肾脏病[10]。其次，感染、脓毒症也被公认为是AKI的重要危险因素，在ICU中31%老年AKI继发于脓毒症[11]。本病例患者存在高龄、伴随疾病(高血压、冠心病、CKD、肿瘤)、感染等多个危险因素，AKI发生的风险极高，A-on-C促使肾功能恶化、进展迅速。因此，对于高风险老年患者，在诊疗过程中应密切关注肾功能的变化，及时发现AKI，同时尽可能减少可控的危险因素。

公认的引起AKI的三种主要病因包括：肾脏低灌注、肾实质损伤、尿路系统梗阻，分别导致肾前性、肾性和肾后性AKI。无论年龄大小，最常见的AKI病因分类都是肾前性因素，占40%～60%[6]。及时纠正容量不足、恰当的液体复苏及容量管理，可以减轻肾脏损伤，减少并发症，改善预后[12]。而肾性AKI中，急性肾小管坏死(ATN)最为常见(>70%)，可发生于缺血(继发于肾前性AKI)、感染、肾毒性药物等。肾前性AKI和缺血引起的ATN有着相似的病理生理过程，肾前性AKI持续存在超过2 d，会因为肾脏灌注的降低而发生肾实质损害，导致缺血性ATN[13]。老年人对容量不足更为敏感，肾前性AKI及缺血性ATN参与了约92.5%的AKI病例[14]。

肾毒性药物如抗生素、非甾体类消炎药、抗肿瘤药物在老年AKI中也较常见，其中抗生素是首位的因素，占50.41%[15]。最不常见的肾后性AKI(2%～4%)，因随着患者年龄的增加，前列腺增生或肿瘤等导致尿路梗阻的概率增加，其比例可增加至10%，成为老年人相对于成年人更为常见的病因。本病例患者，发生院内获得性肺炎伴中心静脉压减低，出现肾脏低灌注，考虑为肾前性因素，纠正低灌注后肾功能无改善、AKI进展加重，不除外感染及药物(抗菌药物)引起肾性AKI。

尽管当前的医疗技术及治疗水平已有明显的进步，但AKI的预后仍比较差，总体死亡率为16%～50%，ICU危重患者死亡率达48%～80%[9，16]。老年AKI患者由于疾病的严重性及复杂性，预后更差。研究显示，≥75岁老年住院患者AKI发生90 d时病死率为33.6%，持续性AKI、更高的AKI分期、伴发感染等是其独立危险因素[17-18]。在死亡率更高的ICU老年AKI患者中，基础肌酐、急性生理与慢性健康状况Ⅱ评分、脓毒症、AKI严重程度被认为是死亡的预测因子[5]。有关远期预后的研究显示，>65岁的老年人，经历AKI后约28%肾功能不能恢复，随后进展为CKD，18.9%的老年AKI患者进展到透析治疗，其中66.7%的患者在1年内死亡。AKI相关的死亡风险是无AKI住院患者的3～6倍。

老年人，特别是高龄老人，临床症状不明显，需要医生的密切监测。患者一旦诊断AKI，首要的措施应该是进行AKI病因的评估，特别关注一些可逆的因素，并停用肾毒性药物或更换为对肾脏影响小的药物，调整受GFR下降影响的药物剂量。应仔细评估容量状态和血流动力学，进行液体管理和血压治疗[19]。目前尚无防止AKI发生的确切平均动脉压(MAP)及灌注目标[20]，SEPSISPAM研究显示，MAP 65～70 mm Hg与80～85 mm Hg两组，其28 d和90 d病死率没有差异，有慢性高血压的患者，高MAP组出现较低的AKI及RRT比例[21]。因此，血压目标值应该考虑到发病前的血压水平，权衡增加肾脏灌注压的潜在益处和血管收缩导致的其他脏器灌注不足的潜在危害。早期诊断并及时纠正可逆因素，能明显改善AKI预后。

肾脏替代治疗(RRT)是AKI治疗有效而重要的措施，对于RRT开始的时机，争议从未停止过。ELAIN研究发现，早RRT治疗的患者90 d死亡显著降低，然而此研究被认为是单中心研究，而且包含了许多心脏手术后的外科患者，纳入的患者处于AKI早期(AKI 2期和NGAL升高)[22]。相反，AKIKI研究为多中心研究，并且纳入了更严重的AKI患者(AKI 3期)，并未发现早RRT和晚RRT治疗60 d死亡率的差异，晚RRT还可以避免RRT的“滥用”[23]。临床实践中，何时开始RRT，一直是医师面对AKI患者难以决策的问题，应该根据患者自身情况如临床状态、预期生存、家属及患者意愿等综合评估风险与获益进行个体化选择，而年龄本身并不是AKI治疗决策制定的决定性因素。

总之，老年院内获得性AKI发生率高、死亡率高，具有不同于普通成人的特点，密切监测、早期诊断、及时治疗可以减少并发症的发生、改善预后，应权衡利弊、重视个体化决策的选择。另外，值得引起我们注意的是老年患者常合并衰弱、谵妄、认知功能障碍等老年综合征，目前多数研究仅关注肾脏病的预后和进展，并没有考虑到老年共患疾病的复杂性，在今后的临床实践中，需要更多研究探讨。对于老年AKI的治疗策略，需要考虑老年人疾病、营养、谵妄、认知、预期寿命及社会家庭支持等多种因素，综合评估，有助于制定更适宜老年AKI的个体化临床决策。