公立医院绩效薪酬分配方法演进研究*

——王进申 朱 莉 龚 霞

2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的发布，正式拉开了新医改的大幕。《关于公立医院改革试点的指导意见》《关于推进县级公立医院综合改革的意见》《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》等文件相继出台，公立医院改革被快速提上日程，作为重要内容的公立医院绩效薪酬核算与分配制度改革也成为焦点中的难点[1]。《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》更是将绩效薪酬核算与分配制度改革推到了新的高度[2]。科学、合理的绩效薪酬核算与分配制度，不仅能够引导公立医院树立正确的激励导向和回归公益性，更能激发医务人员服务患者的积极性、创新性和主观能动性。在当前医改形势下，思考构建新型的绩效薪酬核算与分配体系是主管部门及医院管理者必须解决的迫切课题。本研究通过梳理国内公立医院绩效薪酬核算与分配方法的历史演进过程，以期从中发现绩效薪酬演进的规律，为公立医院绩效薪酬制度改革提供指导。

1 经济导向的绩效考核模式

1.1 收入导向的简单绩效考核模式

20世纪80年代，随着市场经济不断发展，以及政府对公立医院投入的不断减少，公立医院逐步被推入市场经济大潮中。为实现自负盈亏，公立医院逐步建立了业务收入导向的简单绩效核算模式，即依据科室完成的月度业务收入，按照一定提成比，直接核算科室绩效，即科室月度绩效=科室收入×提成比。科室根据医生的开单创收按比例发放个人月度绩效。此绩效模式无需考虑绩效预算总额控制，在绩效利益诱导下，医院和医生开启逐利模式，公立医院的公益性快速偏离并淡化。

1.2 收支结余导向的进化绩效考核模式

为防止公立医院不计成本地盲目扩张，1988年《医院财务管理办法》出台，要求医院主动开展成本测算工作。为此，公立医院的绩效考核模式开始向“收减支”后结余提成转变，在鼓励创收的同时，要求科室控制成本消耗。医院根据科室完成的业务收入及消耗成本情况，按照一定计提比例，测算其绩效，即科室绩效=(科室业务收入-科室业务支出)×计提比例，科主任参照医生开单收入发放个人绩效。该绩效在医院绩效管理实践中得到广泛推广，至今仍有公立医院采用此模式[3-5]。

1.3 优缺点分析

经济导向的绩效考核模式将医务人员的绩效薪酬直接与完成的业务收入挂钩，充分调动了医务人员的积极性，也推动并刺激了公立医院的快速发展。但该模式在“诱导需求”促使下，导致“大处方、重复检查、重复化验”等过度医疗现象频发[6-7]，致使“看病贵”问题越发严重。逐利性强化及公益性缺失，导致人民群众对医疗服务市场产生强烈不满，医患关系迅速恶化。

2 指标型绩效考核模式

2.1 KPI绩效考核模式

随着医改的不断深化，为有效落实医改政策要求，公立医院开始探索新的绩效考核模式。KPI绩效考核模式是公立医院根据政府要求，针对医务人员设置的考核指标，以引导其医疗行为。该模式通过关键指标的得分进行绩效分配，即科室月度绩效=医院月度绩效预算总额×科室KPI得分/医院KPI总分数，科室再根据医生个人的KPI得分进行二次绩效分配。该模式具有灵活、操作性强等优势，至今仍有医院在探索[8]。

2.2 BSC绩效考核模式

KPI绩效考核模式经过模块化、系统化演进，在借鉴企业BSC绩效考核模式基础上，逐步形成了财务管理、患者评价、内部经营、学习创新等4个维度的公立医院平衡记分卡绩效考核模式。该模式需要对每一级指标赋值，医院根据各科室具体指标考核结果，将预算绩效薪酬按照考核结果数值分配到科室，即科室月度绩效=医院月度绩效预算总额×科室得分/医院总分数。该模式可以让公立医院根据发展战略制定具体考核指标，引导医务人员实现医院整体战略。

2.3 优缺点分析

KPI与BSC绩效考核模式虽然具有针对性强、引导性强等优点，但在运行中逐渐暴露出指标数量多、指标权重难赋值、实施难度大、实施成本高、考核过程易机械化等缺陷。单纯的指标绩效考核模式也会造成医务人员忽略未考核内容，使医疗活动存在一定质量及安全隐患。

3 工作量绩效考核模式

3.1 目标工作量绩效考核模式

借鉴目标管理理念，公立医院将预期的经济效益转化为具体工作量，以此设定为基础工作量目标值，并将科室月度完成的实际工作量与之比较，差额作为绩效核算与分配基数，即科室月度完成工作量-目标工作量=工作量差额(绩效核算基数)。此方法将收入指标转化为工作量指标，不仅规避了政策风险，而且能在短时间内推动医院发展，改善医院财务状况。但该模式需要公立医院结合各科室发展情况，制定考核目标工作量，考核主观性较强。

3.2 RBRVS绩效考核模式

目标工作量绩效考核模式要求医院事先设定明确的医疗目标数值，并将目标数值按照标准分解到绩效考核单元，其目标分解过程过于繁琐，存在一定偏差，临床科室较难认同。为细化目标，部分公立医院开始考虑引进美国RBRVS绩效考核法[9]。该模式以医疗收费项目为核算基本单位，依据医务人员在项目中的参与度为其设定判读点值、执行点值、手术点值、诊察点值、护理点值，从而形成医疗收费项目点值库，各科室依据参与完成的医疗收费项目点值总量分配月度绩效。设置医疗收费项目绩效点值时，考虑了项目消耗的资源成本量及医师付出量，各项目点值具有横向比较的相对价值。即某科室当月绩效=医院月度绩效预算总额×∑科室参与医疗服务项目点值/∑全院医疗服务项目点值，科室按照医生完成的具体工作量采用同样的方案将科室绩效分配至个人。

该模式按照全院绩效点值和绩效总额测算单点价值，能够较好地进行绩效预算总额控制，与当前公立医院绩效薪酬改革政策要求高度相符。但该模式在日常绩效分配工作中也出现了难以规避的缺陷，如无法计量考核非收费医疗工作量，忽略了不同职级的医生完成工作量的能力差异及质量差异，未考虑相同医疗服务下不同患者的疾病严重程度和复杂程度等[10]。

3.3 费率制绩效考核模式

费率制绩效考核模式是对RBRVS绩效考核模式的简化应用，最先在我国台湾地区长庚医院实践[1,11]。该模式参照RBRVS项目绩效点值做法，将每个医疗收费项目设置了不同的判读、执行、手术、诊察及护理绩效计提比例，最后与科室完成的医疗收费项目数量及单价相乘，测算科室当月绩效，即某科室绩效=∑(医疗收费项目单价×对象项目参与数量×比例)[1]。科室根据医生月度完成的医疗项目工作量分配当月绩效。因其简化了绩效测算步骤，多家公立医院加以创新后应用于实践。

3.4 DRGs绩效考核模式

随着DRGs在全国的推广应用，国内医院管理者对之关注度逐年升温，不仅探索了DRGs的医保基金结算用途，而且开始开发其绩效评价和绩效分配功能[12-13]。DRGs绩效考核模式根据特有的病种分组器，将科室完成的诊疗任务量标准化处理，以病历为考核对象，通过赋予每个病历相对权重，最后测算科室完成所有病历的总权重，并将之作为绩效评价的重要依据[1]。科室月度绩效=医院月度绩效预算总额×科室总权重/医院总权重，科室根据每个医生的权重分配个人绩效。该模式在考虑诊疗工作量的基础上，充分考虑病种的疑难度和风险度，并进行标准化处理，让不同病种及不同科室间具有相互比较的基础，从而增加了科室绩效评价和绩效分配的科学性。

4 综合绩效考核模式

4.1 BSC与KPI综合模式

单一的绩效考核方法无法满足现代医院绩效管理的需要。北京朝阳医院将平衡记分卡与KPI进行组合使用，在预算管理的前提下，创立了较为完善的综合绩效考核体系[14]。该模式先设定财务管理、管理流程、患者评价、创新与成长等4个维度的一级指标，再结合KPI方法在指标库中筛选符合医院战略管理导向的二三级指标，形成立体的绩效考核指标体系。按照科室月度、季度和年度指标完成情况，进行绩效核算与分配。即科室月度绩效=(医院月度绩效预算总额×科室得分/医院总分数-KPI考核扣款)。柳州市人民医院借鉴“护理时数”理念，构建了BSC与KPI相结合的护理绩效考核体系，充分调动了护理人员的工作积极性[15]。

4.2 RBRVS与DRGs综合模式

RBRVS绩效考核模式虽然在控制成本、建立技术导向等方面具有优势，但其无法体现出不同职称医师完成相同项目的价值差异，也无法对非收费项目工作量进行量化考核，同时还无法克服内科医师操作项目较少的问题。DRGs依据既往病例数据信息，按照分组器的标准数据，测评出不同病种的CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、病死率、权重数等指标信息，可以对多家医院或医院内部不同科室进行评价与比较。基于以上考虑，部分公立医院开始探索将DRGs引入RBRVS绩效考核模式中，构建了RBRVS与DRGs组合绩效考核模式。RBRVS偏重对手术科室的绩效考核，DRGs通过CMI指数侧重非手术科室的绩效考核，两种方法优势互补，基本可以满足当前公立医院绩效考核与分配需要。

5 总结与展望

在医改政策推动下，越来越多的公立医院开始关注并探索绩效薪酬考核与分配制度改革研究，并取得了良好成绩。但由于政府尚未出台具有操作性的政策文件，公立医院只能根据自身财务状况及信息化水平，选择适宜的绩效薪酬方式。随着信息化进程地推进，公立医院绩效管理信息化程度越来越高，越来越多的公立医院开始尝试以绩效软件为支撑的工作量绩效考核模式[5]，其中以RBRVS绩效考核模式最具代表性。部分公立医院还在RBRVS绩效考核模式基础上，借助KPI、BSC或DRGs，构建了综合绩效考核模式，以期修正单一模式的缺陷，最大限度地调动医务人员工作积极性，提高卫生资源利用效率。

公立医院绩效薪酬分配模式呈现出从经济效益模式到社会效益模式、从工作数量模式到工作质量模式、从单一方法模式到综合方法模式的发展趋势。从文献研究热度和实践报道看，基于工作量的绩效考核与分配模式正逐渐成为绩效改革的主要方向，其中RBRVS和DRGs最具代表性和实践意义。RBRVS与KPI综合绩效模式、DRGs与KPI综合绩效模式、RBRVS与 DRGs综合绩效模式成为目前公立医院绩效改革的主要方向。

综上，绩效薪酬分配模式只是公立医院绩效管理的一种手段和方法，只有适合政府要求和医院实际发展

情况的才是妥善的绩效分配模式。因此，各公立医院需要根据自身发展实际，选择有效的绩效考核与分配模式。