基于疾病经济负担视角开展肿瘤心脏病学的探索*

——张 敏 林瑾仪,2 马元吉,2 程蕾蕾，2*

疾病经济负担是指由于疾病、失能(残疾)和早死给患者、家庭、社会带来的经济损失以及为了防治疾病而消耗的卫生经济资源，依据疾病引起的经济耗费或经济损失进行测算和分析，从而从经济层面比较不同疾病对人群健康的影响[1]。当前，疾病经济负担研究发展迅速，已成为国家制定卫生经济政策及疾病防治策略的主要依据。近年来，全球范围内恶性肿瘤和心血管疾病的医疗负担在持续增长。恶性肿瘤和心血管疾病是危害人类健康的两大重要疾病，由其导致的疾病经济负担日益增加，给个人、家庭、社会带来了巨大压力。随着人口老龄化的不断加剧，医学科学技术的不断发展以及肿瘤治疗方式的不断进步，患者长期存活率增加，与此同时也增加了肿瘤长期生存患者罹患心血管疾病的风险，罹患心血管疾病的恶性肿瘤患者预后更差。越来越多的证据表明,肿瘤和心血管疾病具有共同的发病基础，由此肿瘤心脏病学(Cardio-Oncology)应运而生。本研究从疾病经济负担视角出发，分别分析了恶性肿瘤和心血管疾病的疾病风险与疾病经济负担，阐述了肿瘤心脏病学发展现状，为肿瘤心脏病学科建设指明了方向。

1 恶性肿瘤的疾病风险与疾病经济负担

1.1 恶性肿瘤的疾病风险

有报告[2]显示，2016年全球有1 720万恶性肿瘤病例，890万死亡病例。2006年-2016年恶性肿瘤病例增加了28%，其中17%是由于人口老龄化所致，12%是由于人口增长引起，1%是由于年龄特异性发病率上升导致。

2019年1月，我国国家癌症中心发布的最新全国癌症统计数据[3]显示(由于全国肿瘤登记中心数据一般滞后3年，故2019年1月发布数据为2015年登记资料)：2015年恶性肿瘤死亡占居民全部死因的23.91%，每年恶性肿瘤所致医疗花费超过2 200亿；恶性肿瘤发病约392.9万人，死亡约233.8万人，平均每天超过1万人被确诊为恶性肿瘤，每分钟有7.5人被确诊为恶性肿瘤。与历史数据相比，恶性肿瘤的疾病经济负担持续上升，近10年来恶性肿瘤发病率每年保持约3.9%的增幅，死亡率每年保持约2.5%的增幅。

1.2 恶性肿瘤的疾病经济负担

2012年-2014年开展的中国城市癌症早诊早治项目(CanSPUC)，在全国13个省、37家三级医院进行了现场调查，旨在研究城市地区常见恶性肿瘤(肺癌、乳腺癌、大肠癌、食管癌、肝癌、胃癌)患者的医疗费用及其经济负担。研究结果[4]显示：我国恶性肿瘤患者医疗费用超过了家庭收入，自付部分占家庭总收入的58%;14 594名恶性肿瘤患者纳入了本次调查，分析采集信息发现，患者家庭平均年收入为8 607美元，但恶性肿瘤患者的人均就诊支出共计9 739美元，其中非直接医疗费用占9.3%。《2018中国统计年鉴》[5]统计得出我国人均卫生费用为3 783.83元。以上数据足以说明恶性肿瘤的医疗费用支出大大高于人均卫生费用，给患者家庭及社会造成了巨大负担。

肝癌是全球第六大常见恶性肿瘤，我国是肝癌大国，全球每年近一半新发病例源自我国[6]。国家癌症中心整合我国肝癌经济负担证据，对1996年-2015年肝癌经济负担做了系统评价研究，基于二手数据得出[7]：1996年-2013年例均费用总体呈逐步上升趋势，年度中位数为11 663元(3 500元～70 567元)；采用人力资本法，结合肝癌患者的误工和早死时间及陪护者误工时间，得出例均间接经济负担中位数为73 440元，分布在35 815元～166 967元。

盖茨和梅琳达基金会资助的全球疾病负担研究(GBD2015)最新成果[8]表明：近30年，中国大陆人口中恶性肿瘤疾病负担日益加重，但中国当前仅从疾病流行病学角度研究恶性肿瘤，尚缺乏从疾病经济负担层面对这一问题进行大规模实证研究的相关报道。

2 心血管疾病的疾病风险与疾病经济负担

2.1 心血管疾病的疾病风险

美国心脏协会(American Heart Association，AHA)2019年最新数据[9]表明：全美心血管疾病的患病率为48%，接近1.215亿成人；每3例死亡中就有1例与心脏病和血管疾病有关。

《中国心血管病报告2018》[10]指出：我国心血管病(Cardiovascular Disease , CVD)患病率处于持续上升阶段。推算CVD现患病人数接近2.9亿，其中脑卒中1 300万，冠心病1 100万，肺原性心脏病500万，心力衰竭450万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，高血压2.45亿。根据《2018中国统计年鉴》[5]可知，心脏病死亡率高达268.19/10万，占部分地区城市主要死因的43.56%。

2.2 心血管疾病的疾病经济负担

美国心脏协会(American Heart Association,AHA)和美国卒中协会(American Stroke Association，ASA)研究发现，不仅美国心脏病发病率正迅速增加，而且心血管疾病带来的巨大经济负担恐将超出国家承受能力[11]。1996年-2015年，心血管疾病总支出增加了147%，人均医疗支出增加了一倍以上；消费物价指数仅增长52%。2015年心血管疾病成本总计3 180亿美元，间接成本2 370亿美元；80岁以上人群治疗心脏病的总费用增加3倍以上，65岁～79岁人群治疗心脏病的总费用增加1倍以上。据AHA估计，患心脏病的雇员每年平均少工作60小时，比健康员工每年损失生产力约1 100美元。

据英国经济与商业研究中心(Centre for Economics and Business Research, CEBR)研究报告[12]：在欧洲，心血管疾病主要分布在法国、德国、西班牙、意大利、瑞典和英国等，预计到2020年因心血管疾病造成的经济损失将达1 226亿欧元(约合1 617亿美元)。其中，德国人口最多，经济负担也最大，预计到2020年德国因心血管疾病的总支出将达545亿美元。

《中国心血管病报告2018》[10]指出，心脑血管疾病住院总费用在快速增加，2004年至今年均增长速度远高于GDP增速；2015年心脑血管疾病的住院费用中，急性心肌梗塞(Acute Myocardial Infarction,AMI)为153.40亿元，颅内出血为231.99亿元，脑梗死为524.26亿元，扣除物价因素影响，自2004年以来，年均增长速度分别为30.13%、18.06%、23.47%；AMI的住院次均费用为25 454.0元，颅内出血为17 128.3元，脑梗死为9 174.2元，扣除物价因素影响，自2004年以来，年均增长速度分别为8.01%、6.54%、2.73%。逐年增加的治疗费用给财政带来了巨大负担，因此，控制和预防心血管疾病成为当务之急。

3 肿瘤心脏病学科研究现状

3.1 国外研究进程

肿瘤心脏病学是一门跨学科的新兴交叉学科。2000年，美国安德森(MD Anderson)肿瘤中心成立世界上第一个肿瘤心脏病学协会。但该时期肿瘤心脏病学科发展缓慢，并未明确肿瘤心脏病学的定义。2009年，欧洲肿瘤协会成立国际肿瘤心脏病协会(International Cardio-Oncology Society, ICOS)。自2010年美国得克萨斯州每两年举办“癌症和心脏国际会议”以来，肿瘤科和心血管领域的专家学者开始密切交流合作。《2016年欧洲心脏病学会癌症治疗与心血管毒性立场声明》是第一部真正意义上的肿瘤心脏病学纲领性指南[13]，对肿瘤治疗相关心血管疾病患者的临床管理流程及注意事项进行了规范，极大地推动了肿瘤心脏病学的发展[14]。迄今，美国、意大利等已有多家医疗机构设置了肿瘤心脏病学独立诊疗单元。

3.2 国内研究进展

2011年发表的首部肿瘤心脏病学专家共识——《防治蒽环类抗肿瘤药物心脏毒性的中国专家共识》，是我国肿瘤心脏病学的萌芽。2015年，为积极响应“健康中国”号召，肿瘤学者提出了“全方位提升”和“全周期促进”的两全管理模式，强调要关注肿瘤伴随或者肿瘤治疗导致的其他疾病，如心血管疾病。2016年6月，第一届中国肿瘤心脏病学会议在大连召开，宣告肿瘤心脏病学(Cardio-Oncology)在我国正式成为心血管领域的一个亚专业，并确立了学科命名和研究领域。自此，我国肿瘤心脏病学进入快速发展时期。2018年5月，上海东方心脏病学会议首次设立“肿瘤心脏病学论坛”。但总体而言，我国肿瘤心脏病学起步较晚，目前仅有大连、北京、哈尔滨、上海等地少数医院设有肿瘤心脏病学亚专科门诊。

3.3 探索开设肿瘤心脏病多学科门诊的实践

2018年4月，复旦大学附属中山医院肿瘤心脏病学团队整合心内科、心脏超声诊断科、肿瘤内科、普外科、放疗科、心外科、放射科、药剂科、核医学科、心理医学科、检验科、护理部等不同领域专家，开设了华东地区第一个肿瘤心脏病学MDT门诊，旨在对肿瘤患者治疗过程中的心血管毒副反应和合并的心血管病变开展多学科讨论，通过合理、科学的检测，制定最符合患者自身情况的个体化诊疗建议。

由于恶性肿瘤治疗不可避免地会引发心血管毒副作用，甚至会导致患者死于心脏病变；与此同时，合并心血管病变的恶性肿瘤患者，如果没有相应诊疗对策，其临床疗效很难体现。基于这样的现实窘境，经过临床摸索，复旦中山肿瘤心脏病学MDT门诊以“早期精准检测”“药师全程配合”“患者多、病种全”“强大专科基础”四大特色赢得了患者的信赖。团队同步开展多学科疑难病例讨论、线上团队接诊及随访、心脏保护制剂动物实验、肿瘤治疗相关心脏毒性临床随访、广泛的科普宣传等工作，不但增强了学术影响力，而且切实改善了恶性肿瘤患者的总体预后，在优化合并心血管病变的恶性肿瘤患者的家庭医疗费用支出以及促进医保费用性价比最大化方面做出了有益探索。

4 讨论

随着医疗水平的不断发展，恶性肿瘤患者生存时间明显延长，逐渐演变成一种能够长期存活的“慢性病”。由此，研究焦点应从对心血管疾病-肿瘤的单一疾病预防和治疗转为对两者之间潜在关系的探讨。首先，肿瘤的化疗、放疗及靶向治疗都会导致潜在的心血管毒性，这逐渐成为肿瘤幸存者重要的健康隐患。其次，随着人口老龄化进程加剧，原本患有心脏病的患者发现恶性肿瘤的情况屡见不鲜。再次，肿瘤和心血管疾病常伴有共同的危险因素，可以联合治疗。基于此，肿瘤心脏病学学科建设刻不容缓。恶性肿瘤与心血管疾病作为全球经济负担最大的两种疾病，若同时罹患会大大加剧治疗难度、患者痛苦以及医疗费用支出[15]，不仅造成家庭因病致贫，而且增加社会和国家的卫生总费用，造成巨大经济负担。

肿瘤与心血管疾病之间密不可分，肿瘤心脏病学科研究具有社会效益和经济效益。通过肿瘤专家和心脏病学专家的精诚合作，全面评估治疗效果和潜在风险，对心脏损害进行早期监管和预防，优化恶性肿瘤治疗，不仅有利于保证患者健康，直接或间接减少患者医疗费用支出，减轻家庭疾病经济负担，而且有利于降低恶性肿瘤和心血管疾病医疗费用在国家卫生总费用中的占比，减轻社会疾病经济负担。因此，从疾病经济负担视角出发，社会各界应更多地关注、支持与帮助肿瘤心脏病学科发展。

此外，现有的探索和研究更多地聚焦于临床医学领域，尚缺乏基于疾病经济负担的大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究。因此，有必要深入开展这方面的研究，获取更多证据支持，以建立坚实的循证医学依据，来支撑该学科的进一步研究。