试论新时代中国医德规范*

刘甘霖

(中国人民大学哲学院，北京 100872，liuganlinruc@163.com)

医德规范，即为医的规矩。历史上，它是人们在长期生活中演变下来的规矩和习俗；在当今社会，它专指医务人员的职业道德，是指导医务人员进行医疗活动的道德准则。医德规范调节着医务人员与患者、医务人员与社会、医务人员之间的关系，是医务人员的自省之镜、医事活动的评价尺度和保障人民群众利益的得力法宝，对形成优良的医务工作精神风貌、构建和谐的医患关系、促进中国医疗卫生事业的健康发展具有重要的作用。改革开放以来，我国的医德规范建设不断向前发展，取得了许多成绩。然而，在取得这些成绩的同时，我们也必须看到，医德规范的建设仍存在不足之处。针对这样的现状，必须加强医德规范建设，才能加深全社会对医务工作者的信任，营造出和谐有序的医疗卫生工作环境，更好地为人民健康服务。笔者将追溯医德规范在中国历史上的基本发展脉络，结合医德规范的问题和现状，对中国医德规范的基本内容和运行支撑体系进行探讨。

1 中国医德规范的历史发展脉络

中国传统医德规范先后经历了萌芽、形成、发展直至成熟的漫长过程。在中国古史中有“医源于圣人”的传说：神农尝百草，一日而遇七十毒。这种大公无私的牺牲精神，成为中国传统医德的最初萌芽。战国时期，医逐渐与巫相脱离，成为一个独立的职业。一方面，医生因群体的扩大具备了一定的职业自觉，例如，战国名医扁鹊明确提出“六不治”[1] 1687，为医师在医疗实践中进行抉择提供了依据；另一方面，社会上对“医者好利”的现象极为不满，督促着医生形成更好的医德风尚。到了汉代，始于战国、最终成书于东汉的《黄帝内经》，对医生的个人修养、社会责任、业务素质都有明确的论述和要求；张仲景的《伤寒杂病论·自序》，将“治病救人”确立为从医目的，不仅谴责了当时医学界因循守旧、“唯名利是务”的不良风气，还提倡“忌浮言”“知真医”“精究方术”“考校以求验”的严谨执医的态度。这些医德规范的产生，标志着传统医德规范的形成[2]。

魏晋至唐宋元时期，传统医德规范进一步丰富和发展，以“仁爱”为核心的医德规范体系日益凸显。魏晋时期，社会动荡不安，儒、释、道三家思想的合流，极大地丰富了传统医德规范。比如，晋时杨泉作《物理论》，明确提出“夫医者，非仁爱之士，不可托也”，将仁爱视为医学人才选拔的第一标准[3]73-77。梁文帝则撰写了《劝医论》，在要求医家“考核儒宗”的同时，还用佛家行善积功德的思想批评当时的不良医疗风气。唐代孙思邈将“精”与“诚”视为大医的必要条件，提出了“人命至重，有贵千金”的生命至重思想、“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心”的医者仁心思想，要求医者对待患者要“普同一等，皆如至亲”，使“精于医术，诚于医德”[3]109-119。宋元时期，受理学的影响，逐渐出现了“医儒合一”的儒医群体，他们一边践行儒家的“仁爱”原则，一边用儒家的伦理道德解释医德规范。如宋代医学家林逋在《省心录·论医》中，将医疗活动中贪图钱财、沽名钓誉和粗疏轻率的医生斥为“庸医”；张杲则撰写了我国现存最早的医史传记《医说》，并对医生的医德修养着墨甚多。

明代以后，传统医学的积淀更加深厚，名医辈出，对医德的讨论也愈加深入和成熟。这一时期，医德规范的论述多以“戒”“要”“法”“律”等形式出现，具有明显的规范性质。如龚廷贤《万病回春》总括“医家十要”，李梃《医学入门》专论“习医规格”。陈实功《外科正宗》中总结的“五戒十要”，更是于1978年被美国列入《生命伦理学百科全书》，与《希波克拉底誓言》和《迈盟提斯祷文》等世界重要医德文献占有同等地位。这一时期，论述医德规范的书籍大量问世，标志着传统医德规范的成熟。

进入近代，中国传统医德规范受到西方医学伦理学和革命人道主义的双重影响，分别向职业医德规范和革命人道主义医德规范两个方向进行转变，并且，这两种转变是相互独立的。一方面，现代医学在中国迅速发展，与之相应的西方医学伦理学思想在中国传播开来。1926年，中华医学会发布《医学伦理学法典》，明确了医生的职责为践行人道主义，此为近代中国学习西方医学伦理学的开始。1932年，宋国宾撰写了中国第一部《医业伦理学》，具体阐述了医生人格、医患关系、同道关系、医生与社会的关系，呼吁医生必须加强医德修养。1943年，国民政府颁布《医师法》，详列了医生的十四条义务，其中第二十一条特别规定“医生对危急之病症，不得无故不应招聘，或无故延迟”。以法律形式规范医德，表明了中国传统医德正在逐步向职业医德转变。

另一方面，中国共产党领导中国人民艰苦奋战，亦在长期的革命斗争实践中发展出具有革命人道主义特色的医德规范。在医疗条件不足、设备简陋、药物奇缺的艰苦条件下，他们把抢救伤员放在第一位，将个人安危置之度外，实行革命人道主义。同时，国际医学专家如诺尔曼、白求恩、柯棣华、马海德也来到中国，传播了国际人道主义精神。白求恩以极大的热忱和极端负责的精神开展医疗服务，最后以身殉职。为此，毛泽东同志号召全党学习白求恩“毫无自私自利之心的精神”。1941年，毛泽东同志为中国医科大学首届毕业生题词“救死扶伤，实行革命的人道主义”，是对革命时期医德规范的集中概括。

新中国成立后，我国确立了走社会主义的道路，倡导社会主义的道德风尚。在此制度下，医务工作者成为国家工作人员，“为人民健康服务”成为行医活动的根本指导原则。于是，近代以来的两种医德思潮完成了交汇，两者共同形成了以“防病治病，救死扶伤，全心全意为人民服务”的社会主义医德理念。在十一届三中全会之前，该理念在全国广泛的领域内得到了贯彻和体现。1952年，第二次全国卫生工作会议提出“面向工农兵，预防为主，团结中西医，与群众运动相结合”的医学方针；1954年，我国通过第一部《宪法》，其中93条明确规定了保护人民群众的健康权利，确立了劳动者在休息、休养、治疗和福利设施方面的权利。1965年之后，广大医务人员积极响应毛泽东同志“把医疗卫生工作重点放到农村去”的号召，农村卫生工作队伍得以壮大数以百万计，有力保障了最广大人民的身体健康[4]。

十一届三中全会之后，中国作出了改革开放的伟大决定，开始进行经济体制改革，医药卫生领域的医药卫生体制改革也随之展开。同时，中央大力推进社会主义精神文明建设，全社会重新开始重视医德建设，积极进行相关思考和研究。1981年6月，第一次全国医学伦理道德学术讨论会在上海举行，闭幕式上杜治政提出：“全心全意为人民服务，救死扶伤，防病治病，实行革命的人道主义，应该是医务人员道德规范的核心和实质。”[5]这一提法产生了巨大影响，被许多医学伦理学教科书吸收和视为“医德基本原则”[6]。1981年10月，原卫生部颁布了《中华人民共和国医院工作人员守则和医德规范》，提出了“遵守公德、热爱医学、救死扶伤、高度同情、尊重病人、讲究卫生、廉洁奉公、团结互助”八条医德规范，标志着我国社会主义医德规范的形成。1988年，原卫生部颁布《医务人员医德规范及其实施办法》，确立了比较权威的医德规范。1999年，国家正式实施《中华人民共和国执业医师法》，在法律层面上对医师素质、执业规则、考核培训、法律责任等作出了严格的规定，标志着我国医师职业发展已步入法制化、规范化、科学化的轨道。2012年6月26日，原卫生部颁布了《医疗机构从业人员行为规范》，是为最新的医德规范权威文件。2013年12月26日，国家卫生计生委、国家中医药管理局制定了《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，并将执行“九不准”的情况列入医疗卫生机构以及人员年度考核、医德考评和医师定期考核的重要内容，作为职称晋升、评优评先的重要依据。

由以上梳理可知，中国医德规范不断更新和发展，保持了旺盛的生命力。应该说，之所以有此生命力，正在于中国医德规范始终与我国医疗卫生实践相一致，反映的是医务工作者、社会和人民的现实需要。但是，就当前《医疗机构从业人员行为规范》所呈现的医德规范而言，笔者认为存在着规范对象不明确，规范内容特色不鲜明等问题。因此，我们在此探讨新时代中国医德规范，应该注意以下两点：

一方面，必须充分吸收改革开放以来医学伦理学领域的发展成果。医德规范在改革开放以来的发展，离不开医学伦理学的支撑，突出表现在三方面。其一，自20世纪80年代以来，全国高等医学院校普遍开设了医学伦理学课程并建立了完整的医学伦理学教育体系，形成了一支专业的医学伦理学研究队伍，为医德规范的确立提供理论指导；其二，医学伦理学学术阵地的形成，为医德规范的讨论搭建了平台。如《医学与哲学》(1980年创刊)和《中国医学伦理学》(1988年创刊)等刊物，这些年发表了大量医德研究的优秀成果，促进了全社会对医德规范认识的深入；其三，西方生命伦理学在20世纪80年代被引进至国内，对国内医学伦理学产生了巨大影响，更新了我们对医德规范的认识。因此，我们在现阶段讨论新时代的中国医德规范，要在充分吸收医学伦理学、生命伦理学领域成果的基础上，才能得以实现。特别要注意的是，医德规范要体现尊重、公正、知情同意等公认的原则。

另一方面，要突出新时代的特点。2018年8月，在首个“中国医师节”到来之际，习近平总书记作出重要指示：“希望广大医务人员认真学习贯彻新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，践行社会主义核心价值观，坚持全心全意为人民服务，弘扬救死扶伤的人道主义精神，继往开来，再接再厉，不断为增进人民健康作出新贡献，为健康中国建设谱写新篇章，努力开创我国卫生健康事业新局面。”这一指示，为新时代中国医德规范奠定了基调，笔者将之概括为“救死扶伤，以人为本”，作为医德规范的第一规范。另外，我们要注意到，改革开放以来，随着医药体制改革的推进，有学者认为，医德原则应坚持人道主义与功利主义相结合[7-8]。 笔者认为，医德规范的任务，就是旗帜鲜明地引导医生向善、为善；至于合理的功利要求，与医德规范无关，更与医德原则无关，它应属于医德规范支撑运行机制的一部分。

2 新时代医德规范的基本内容

2.1 救死扶伤，以人为本

救死扶伤，即拯救患者生命，对患者精心照顾，它既是医务工作者的根本职责所在，也是医德规范的中心。以人为本，即以患者的根本利益为本，这是对医务人员工作态度的核心要求。在中国特色社会主义新时代，没有全民健康，就没有全面小康。习近平总书记曾提出：“要把人民健康放在优先发展的战略地位。”把全民健康上升到了国家战略的高度。而全民健康这一战略实现的基础，就在于每个医务工作者是否“以人为本”地做好“救死扶伤”的工作。因此，我们将“救死扶伤，以人为本”作为医德规范的第一条基本内容，要求医务工作者时刻将患者的根本利益置于首位，使救死扶伤的工作不仅救人，而且暖心。医学人本论认为，临床医疗应以满足患者诊治的身心需要为本，即要将患者的生命、健康利益放在第一位，作为临床医疗的根本目的[9]。 从这个意义上来说，医务工作者的“救死扶伤，以人为本”至少包含四个方面的要求。其一，医药有价，生命无价，对于生命垂危的患者，必须秉持“救人优先”的原则；其二，维护患者知情同意权，任何治疗方案都以与患者充分沟通为前提；其三，要保护患者自主权，尽可能尊重其主观意愿，维护其生命尊严，解除不必要的痛苦；其四，要有担当精神，敢于分担患者风险，在面临医疗风险尤其是重大医疗风险时,医生不能过度采取自我保护性医疗，推诿患者，延误救治或损害患者权益。

2.2 关爱患者，一视同仁

关爱患者，即关心爱护患者；一视同仁，即平等地对待每一个患者。这两点既是医德规范的重要内容，又是一个合格的医务工作者所必不可少的条件。在治疗的过程中，医务人员很多时候面对的是各种不同情况的患者，要做好对这些患者的照料工作，需要发自内心的同情和关心。因此，“关爱患者”不是一个简单的职业要求，而是一种崇高医德的体现。而“一视同仁”，一方面是社会主义核心价值观中的“平等”“公正”之于医德规范的应有之义；另一方面，由于“以药养医”的制度的实施，药品收入与医院收入挂钩，给医德建设造成了一些不良影响。而“全面取消以药养医，健全药品供应保障制度”，为新时代医务工作者践行“一视同仁”的医德规范开辟了道路。

2.3 廉正为医，不谋私利

这一规范要求医务工作者作风正派，廉洁正直，不以医谋私利，这是每一个医务工作者都必须秉持的自我要求。医疗职业是一个特殊的行业，享有国家赋予的处方权、病情证明权、决定患者入院出院权以及各种诊断治疗权。需要明确的是，医务人员掌握的干预生命健康的权力，并非私权，而是公权，一种由患者赋予，只可为患者服务的公权。对医务工作者而言，要用好干预患者生命健康的公权，就是要时刻严格要求自己，不忘初心，牢记医疗职业的神圣使命和要求，不以一己之私而害医误医。具体而言，就是深入贯彻《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，做到不参与具有商业性质的医药产品推销活动和医疗广告活动，不私自采购、销售和使用医药产品，不接受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或经销人员以各种名义、形式给予的回扣，不收受患者红包等。

2.4 严守医密，保护隐私

这一规范要求医务工作者应当严格为患者保守医密，保护患者的隐私权，不得对外泄露患者的隐私及疾病情况。隐私权是一种基本的人格权利。患者的隐私权，过去特指在医疗活动中患者拥有的保护自身隐私部位、病史、身体缺陷、特殊经历、遭遇等隐私不受任何外来侵犯的权利。当前，中国的医疗已进入了大数据时代，除了过去的内容，患者通过电子媒介产生的注册信息、各种医疗信息以及因网络支付产生的财产信息，都成了患者隐私的一部分，应该得到妥善保护。与过去相比，患者的隐私因当前无处不在的网络参与，更易丢失和受到侵害，其损失后果也更严重。在此背景下，医务工作者要更加防范患者隐私在互联网上的可能泄露，尤其不能在社交媒体上公开交流讨论患者的情况。

2.5 钻研医术，精益求精

这一规范要求医务工作者应当不断学习提高医术，学好学精业务本领，做好做精业务工作，这是医务人员在学风方面必须遵循的医德规范。它要求医务人员严谨求实，奋发有为，刻苦学习专业知识，不断提高医疗技术水平。医务人员要做好救死扶伤的本职工作，不仅需要满腔热情，最重要的是高超的业务本领。只有“钻研医术，精益求精”，才能更好地治病救人，促进医学事业不断向前发展。这亦是社会主义核心价值观“敬业”的要求所在。鉴于医疗工作高技术含量、高风险、高难度的特点，这一规范的践行要求医务人员在理论和实践上作出双重努力。在理论上，医务人员需掌握最新的医学发展动态，不断汲取最新的医疗成果和最先进的医疗技术，善于利用大数据带来的医疗信息红利，勇于攀登医学高峰，攻克医学难题。

2.6 互尊互学，团结协作

这一规范要求医务工作者应当要彼此尊重，相互学习，在工作中团结一致，互相支持和配合，这既是由医疗活动特点所决定的医德规范，又是正确处理医际关系的基本准则。医疗活动是一个整体，每一个医务人员承担的工作，都是整个医疗活动中的一个部分，无论哪个部分出错，都会对整个医疗活动造成不利的影响。任何一次疾病的确诊和治疗，任何一例危重患者的成功抢救，都是各科室、各部门的专业人员集体智慧的结晶，是全体医务人员共同努力和密切协作的结果。这就要求医务人员之间要互尊互学、团结协作，以更好地完成医疗工作。首先，医务人员要尊重同行的人格和劳动成果，善于倾听不同意见，向同专业甚至是不同专业的同事学习，以取长补短。其次，医务人员要正确对待同行的缺点和错误，不可以在患者面前评论同行的缺点和错误，或有意无意地贬低别人、抬高自己，这些都会削弱患者对医务人员的信任，也会造成同行之间的矛盾，影响正常的医疗秩序。再次，医务人员要坚持一切从解除病患的痛苦出发，正确对待工作分工，努力做好本职工作，保证整个医疗活动的顺利进行。最后，在智慧医疗、分级医疗这一趋势之下，医务人员要积极学习和运用信息技术，与上下级机构达成更广泛合作，为最广大人民群众提供更好的医疗服务。

3 医德规范的支撑运行机制

以上六个方面医德规范的内容，是对所有医务人员的基本要求，但其具体落实，却不是一件简单的事情。由于医德规范的运行不是独立的系统，而是一个和社会其他制度的运行相互支持、彼此互动的过程。因此，要真正实现医德规范的良好运行，切实提高医务人员的医德水平，还需要其他机制支撑。

其一，医德规范的运行，需要合理明确的目标机制。目标机制，是为医德规范建设所要达到的水平而设计的规划和实施方案。强调医德规范的作用并要求医务人员遵守，其目的在于提高医务人员的医德水平，进而提高其医疗服务水平，更好地完成救死扶伤的工作。不过，医德规范的建设不是一蹴而就的，而是一个长期的过程，它需要按照一个科学的规划稳扎稳打地向前推进，这就需要引进目标机制，为医德规范的建设提供定位和导向。医德规范建设的总体目标，在于提升全体医务人员的医德水平和医疗服务水平，增强人民对医务人员的信任，为人民群众提供更好的健康服务，促进医药卫生事业的健康发展。要实现这一总体目标，必须依据现阶段医德实践中存在的一些突出问题，制定切实可行的计划，以期取得实际的效果。例如，针对医德意识淡漠的现象，就要及时制定相应的长期教育规划方案。

其二，医德规范的运行，需要义利结合的动力机制。动力机制，是指为促进医务人员践行医德规范而采取的政策调控和激励手段。在当前的医药卫生体制下，医务人员工作强度大、生活压力重，工资水平短期内很难取得较大地提升。在此背景下，他们不仅需要精神褒奖，还需要物质激励。医务人员践行医德规范的动力来源，除了对崇高医德的追求之外，肯定还有对功利的认同和对个人正当利益的追求，包括工资、福利、工作和生活条件的改善等。因此，我们建立医德规范的动力机制，需要坚持义利结合的原则：既要坚定不移地倡导敬业奉献精神，又要实事求是引入竞争和物质激励的机制；既要树立榜样，坚持道德感召、良知感化，又要正确地运用行政手段和经济手段。如此，才能更好地驱动医务人员遵循医德规范，提高其医德境界。

其三，医德规范的运行，需要客观公正的监督机制。不受制约的权力，最易滋生腐败，医务人员的医疗权力亦是如此。对医务人员的监督机制，是指利用各级医疗卫生主管部门、卫健委的监督巡视和医院职能部门的作用，通过一定的组织管理形式，监督检测医务人员的医德医风状况的机制。要使监督机制切实发挥作用，第一，要建立较为系统的监督机构，让监督机构成为一个日常职能部门，常抓医德医风而不懈；第二，要健全相关监管制度，保证制度的组织和落实，以使监督机制能够正常运转并发挥作用；第三，要健全并落实好奖惩制度，通过监督机制运转所得到的医德医风信息，据奖惩制度对医务人员事实奖惩，反馈调节医务人员的行为，强化监督效果，对于情况特别严重的，要交由法院处理；第四，要保证监督信息的准确性，防止偏差，其中，要特别处理好两个关系，一是患者无理取闹和工作人员态度差的关系，二是检举情况与事实不符的问题。

其四，医德规范的运行，需要周密完善的法律保障机制。在医疗所涉及的众多关系中，医务人员与患者的关系是最核心也最关键的一个。受医学科技水平和医务人员个人素质的限制，不论医务人员如何努力，治疗的过程和结果总会有不尽如人意之处。这些不尽如人意，极易造成患者及其家属的不满，有些甚至转变为医患冲突。当前，我国的医患矛盾问题突出，一方面，医生对自己的执业环境感到担忧，认为自身的合法权益难以得到保障，感觉与一些患者难以沟通；另一面，患者认为对医生不了解、不信任，认为医生没有尽到应有的职责。面对这种现状，必须要完善相关的医疗法律法规，既要保障医务人员的合法权利，为其创造一个安全良好的工作环境，又要保障患者的权利，让他们能安心地接受治疗。在相关法律法规的制定上，一定要做到细致周密、切合实际。比如，在对患者隐私权的保护上，一定要明确医务人员的合法边界，对不同的隐私内容给予不同的规定；又比如，面对医患冲突的现状，针对医务人员的弱势地位，必须旗帜鲜明地保护医务人员的人身安全，对有过激行为的患者或相关人员要予以严惩。

最后，医德规范的运行，需要切合实际的医药卫生体制保障。医德规范运行面临的两大根本困难，其实正来自医务人员和患者自身。就医务人员一方而言，当前较低的工资水平，是医德规范实行的最大障碍。据《2017中国医师执业状况白皮书》报告，中国医师属于执业成本高(医学学位学制长、行业培训时间长)、风险高(执业环境差)、工作强度高的“三高”人群，25岁以下的被调查者平均年收入仅44505.33元，26～35岁组仅63278.59元，收入与其社会贡献不相符[10]。必须建立更加合理的收入分配机制，普遍提高医务人员的收入，改善医务人员的生活水平，才能使医务人员更加爱岗敬业，更为主动地践行医德规范。就患者而言，“看病难，看病贵”是患者要面临的主要问题，也是医患矛盾的症结所在。针对“看病难”的问题，国家要充分利用互联网的平台优势，创建更为完善的分级医疗系统，使最好的医疗技术惠及最偏远的地区；应对“看病贵”的问题，国家需建立覆盖面更广、保障水平更高的医疗保险制度，降低百姓的看病成本。只有为医务人员和患者解决好与医疗无关的后顾之忧，切实保障他们的利益，才是为医德规范的运行创造最好的条件。