我国单一伦理审查的现状、困境与展望分析——基于北京地区医疗卫生机构调研结果*

盛艾娟，唐若玮，丁正磊，孟德胜，白 冰，宋 玫，李玉梅，王美霞**

(1 首都医科大学附属北京佑安医院国家药物临床试验机构/伦理委员会办公室，北京 100069，aijuansheng9696@126.com；2 北京市药品监督管理局注册处，北京 100016；3 北京市卫生健康委员会科教处，北京 100053；4 北京积水潭医院党委办公室，北京 100035)

单一伦理审查没有确切定义，其概念起源于美国国立卫生院(NIH)[1-3]，NIH 于2016年6月21日要求其所资助的多中心临床研究应该采取单一伦理审查的方式。就其审查形式来说可以理解为在多中心临床研究中由某一特定的伦理委员会对项目进行独立、称职的审查，审查结果为所有参加该项研究的中心所认可。该特定的伦理委员会可以是多中心研究的组长单位或参与单位、被委托的第三方伦理委员会以及区域伦理委员会等。本文中所提及的“单一伦理审查”包含伦理审查互认、委托审查(委托某机构伦理委员会或区域伦理委员会)等。

随着我国加入人用药品注册技术要求国际协调会(International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use,ICH)，新药研发日益活跃，对伦理审查的质量和效率要求日益提高。2017年10月8日，国务院办公厅、中央办公厅联合印发的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》(厅字【2017】42号文)(以下简称《意见》)[4]中明确提出了提高伦理委员会审查效率和质量的具体措施，如成立区域伦理委员会、实现审查结果互认等，但实际进展并不如人意。

为了了解阻碍伦理审查互认工作的影响因素，笔者于2019年6月在北京市卫生医疗机构范围内开展了调研，希望找到问题原因以及解决办法，促进涉及人的生物医学研究伦理审查效率和质量的提高。

1 材料与方法

对北京市50家二级和三级卫生医疗机构中从事伦理审查、伦理委员会管理、药物临床试验机构管理以及科研管理人员进行问卷调查。问卷主要内容为：闭合性问题包括被调查人员工作单位类别、本人工作岗位；所在单位伦理委员会是否制定了审查互认制度和标准操作规程(Standard Operation Program,SOP)、没有制定的原因、是否接受组长单位审查批件等；是否接受其他单位委托审查、是否会委托其他单位进行伦理审查等；开放性问题包括目前实现单一伦理审查的主要阻碍、承担单一伦理审查的伦理委员会应具备的条件以及对于伦理委托审查/审查互认实施路径的建议等。采用SPSS18.0进行统计分析，以计数、百分比等形式进行描述。

2 调查结果

2.1 基本信息

共计发放126份调查问卷，收回98份，其中有效问卷94份,无效问卷4份。

被调查人员所在医疗卫生机构等级：被调查人员中95.7%来自三级医疗机构，4.3%来自二级医疗机构。

被调查人员工作岗位：55.3%是机构管理人员，31.9%是伦理委员会成员(主任委员、委员、伦理办公室主任、秘书和工作人员)，6.4%为科研管理人员，其余6.4%为其他人员。

2.2 关于审查互认

是否制定了伦理审查互认制度和SOP。23%的被调查者表示本机构已经制定了伦理审查互认制度和SOP，其中最早1家于2013年制定，2018年有1家制定，其余均为2019年制定；77%的被调查者表示本机构截至调查时没有制定伦理审查互认制度和SOP，其中有26%表示准备制定，32%明确表示不准备制定，42%表示不清楚或未选择。

是否愿意承担主审审查职责。对于在我国境内开展的多中心临床试验，当作为组长单位时：被调查者中分别有81.9%愿意和11.7%不愿意承担伦理审查主审职责，6%未选择。

是否认可组长单位的审查。对于在我国境内开展的多中心临床试验，作为参与单位，67.0%的被调查者表示不接受组长单位的伦理审查。不接受组长单位的原因包括：21.2%担心因审查项目数量减少而导致审查能力下降、30.6%不信赖组长单位的审查质量和审查能力、39.6%受限于本单位伦理制度和SOP(尚未制定接受组长单位伦理审查结论的制度和SOP)、8.6%担心因此伦理审查费收入下降。

接受组长单位审查意见的方式。在认可组长单位的审查意见时，44.7%采用快速审查方式，13.8%通过备案方式，41.4%未选择方式，可能是由于审查互认的制度和SOP尚未确定。从接受方式可以看出尽管认可其他机构伦理委员会的审查结论，相当比例的机构还是采用相对谨慎的快速审查方式而不是直接备案。在接受组长单位审查意见的单位中，认可的项目分别为1～5项不等，与北京大部分卫生医疗机构临床试验项目数量较不相符，由此可见,在审查互认中绝大部分机构持谨慎态度。

2.3 关于委托审查

是否接受其他单位的委托审查。67.0%的被调查者表示不接受其他单位的委托审查，28.7%的被调查者表示接受其他单位的委托审查，4.3%未选择。

是否委托其他单位进行伦理审查。89.4%表示本单位不委托其他单位进行伦理审查，5.3%表示本单位可以委托其他单位进行伦理审查，剩余5.3%未选择。

如果委托其他伦理委员会进行伦理审查时，被调查者中10.7%表示会选择区域伦理委员会，5.3%表示会选择其他机构伦理委员会，83.0%未选择或选择了其他，1.0%选择了区域伦理委员会或机构伦理委员会均可，说明普遍对可选择的委托审查委员会尚不清楚；相较而言大家对区域伦理委员会的信任更胜于其他机构伦理委员会。

2.4 开放性问题：单一伦理审查实现瓶颈

目前实现单一伦理审查的主要阻碍。总结被调查者的问卷结果，认为阻碍推行单一伦理审查的主要原因主要包含以下几个方面：

管理政策方面：相关指导原则未出台，国家政策未落地，相关制度未健全；各方的权责如何认定没有相关法律法规支持；单一伦理审查工作量大、责任大、风险大等。

被委托的伦理委员会权威性方面：没有上级单位协调时，平级的医院很难互认；审查能力及权威是否获得认可，审查公信力没有衡量标准等。

审查质量的可靠性方面：伦理委员会审查能力参差不齐，审查标准的一致性和同质性差；大多数认证是对管理和审查流程的认证，缺乏对审查质量的有效评估标准；伦理审查委员专业涵盖不够广泛，无法充分满足项目要求；各家医院的优势学科不同，导致审查的重点方向不同，审查结论有较大差异；审查角度单一，审查不全面等。

制度保障方面：因为单一审查的制度和SOP不完善，导致互认程序不完整，跟踪审查困难等。

认为能承担单一伦理审查的伦理委员会应具备的条件包括：

伦理委员会应完善自身建设:伦理委员会运行应有较长时间的积累(如10年以上)，管理人员人数应足够多(伦理委员会办公室有专职主任、秘书、工作人员)，委员专业背景应广泛、有较强的责任意识，如此处理效率较高且具备较强的审查能力；规范完善的制度和SOP；机构能保障伦理审查工作的独立性、审查过程合规严谨且具有完善的利益冲突管理措施等。

伦理委员会应经过外部评估:伦理委员会应通过业内公认的伦理评估(包括境内或境外)或通过监管部门能力评估，作为能力建设的第三方证明。

对于伦理委托审查/审查互认实施路径的建议包括：

上级部门支持及制度保障:是实施单一伦理审查的关键问题。由政府主导，在法规层面要求医疗卫生机构接受中心伦理意见；主管部门对机构伦理委员会进行分级评估予以社会公开；主管部门对区域伦理委员会的运行管理制定相关办法并进行质量评估和监管等。

单一审查形式宜多角度探索:如除了机构伦理委员会外，积极推进组建区域伦理委员会，必要时区域伦理委员会按照专业领域建立分会等。

夯实审查互认的基础:互认的前提是审查质量可靠。由此可统一各单位的审查标准和标准操作规程；建立评估伦理委员会能力的管理平台；各单位伦理委员会建立有效的沟通交流机制和渠道；对委员资格实行评估和认可机制，确保审查质量；审查工作信息化建设，以增加透明度和可追溯，提高审查效率等。

3 讨论

提高伦理审查质量和效率是当今医药研发和加快国际化进程的现实需求。政府、监管部门、制药企业以及临床试验机构各方都在从不同角度进行努力和尝试，试图有所突破。

3.1 单一伦理审查的政策要求

当前，我国的机构伦理委员会建设和伦理审查工作取得了一些成绩，例如基本统一了建设标准、初步建立了组织体系、初步制定了规章制度、基本完成初审和复审等研究全过程监管、初步实现了审查独立性等。 但是存在的问题也是显而易见的，2017年12月中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会(China Association of Enterprises with Foreign Investment R&D based Pharmaceutical Associated Committee,RDPAC)发布的《推动临床研究体系设计与实施，深化医药创新生态系统构建》[5]报告显示，多中心临床研究的伦理审查效率较低: 尚未建立起完善有效的协作审查和中心审查制度、单一伦理审查存在挑战、审查流程和标准尚未统一；现有政策法规法律效力较低、监管主体不明确，缺乏具体监管规范、缺乏针对伦理委员会和伦理审查的常态化监督机制等。由此可见，目前如何提高伦理审查效率和审查质量是本行业内所有人员应关注、思考和着力解决的问题。

关于如何提高伦理审查效率，2016年中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》[6]中要求多中心临床研究建立“协作审查”机制，该机制的核心为项目牵头单位对参与机构的伦理审查结果进行质量评估，以保障各中心伦理审查结果的质量和同质性。而为行业广为熟知和广泛引用的《意见》[4]对提高伦理审查效率和质量提出了明确意见，在“完善伦理委员会机制”要求中提出各地可根据需要设立区域伦理委员会，接受委托审查，这是第一次提出“委托审查”的概念，目的是提高审查质量；而“提高伦理审查效率”部分则强调的是审查互认，目的是提高审查效率。

中国的茶叶在国际茶叶销售市场上的认可度普遍偏低，西方发达国家对我国出口的茶叶标准尤为严苛。江西出口茶叶缺乏自有知名品牌，这不仅影响出口贸易的收益，也不利于出口茶叶的国际竞争力的提高，更不利于对外贸易的持续发展。

按照时间轴梳理以上内容可以看出，委托审查是近两年内在国家关于鼓励药品医疗器械创新思想要求下，行业内对于如何解决伦理审查效率和质量问题逐渐由模糊到清晰的一个认知过程，从“协作审查”到具体的实施路径如委托审查、审查互认以及区域伦理委员会的建立，概念逐渐清晰，需要的是具体实践落实。

3.2 单一伦理审查开展困境分析

当前，可以接受委托审查的主体单位包括机构伦理委员会和区域伦理委员会。委托审查不能够很好实现，可能原因包括：

被委托方能力和公信力无法客观评价。就如调查结果所示，单一伦理审查不能够有效推广的重要原因是审查质量相互不信任。目前国内对机构伦理委员会的能力评估没有全面开展。现有的世界中医药联合会CAP认证参与单位有限；北京地区虽然已经发布了《北京地区医疗卫生机构涉及人的生物医学研究伦理管理规范》和《北京地区医疗卫生机构涉及人的生物医学研究伦理审查工作指南》(北京市卫生健康委员会，2018年3月21日)，但影响范围仅限于北京市内；全国范围内鲜有落地实施的机构伦理委员会评估体系。在这样的背景下，委托人、社会对各机构伦理委员会审查能力和水平没有具体可量化的认知，信任度不够，阻碍了委托审查步伐。

责权的认定存在困难。目前没有国家或部门法规对委托审查时委托单位和被委托单位的责任和权力有具体的规定，导致相关工作推进时不能有的放矢制定风险措施，各方存在顾虑。就如虽然北京协和医院已经对外开放委托审查，但审查结论仅仅为“仅提供第三方参考意见，不具有批准效力”[7]，实际也只能起到行业指导的作用。

区域伦理委员会的成立运行有政策瓶颈。迄今全国约有7家区域伦理委员会宣布成立，其中有5家是在《意见》鼓励下成立的，基本挂靠单位为当地省级药学会、卫健委或中医药管理局等，功能定位为审查、裁决、评估和培训等。但据了解各区域伦理委员会迄今并未开展有规模的实质性工作，尤其是在“审查”相关工作中缺乏实践探索。究其原因还是没有明晰的政策规定，尽管《意见》要求“卫生计生、中医药管理局、食品药品监管等部门要加强对伦理委员会工作的管理指导和业务监督。”但目前仍没有具体的管理办法出台。

伦理审查互认范围较窄，未能全面铺开。审查互认是提高效率的有效手段，但迄今接受率仍然很低，现实的案例也非常少，究其深层原因还是相互间能力认可问题。重大新药创制平台单位之间要求互认[8]，但仅有38家。目前全国有近900家药物临床试验机构，38家在其中占有份额太少。2019年1月28日首都医科大学附属北京友谊医院、地坛医院、佑安医院举行了伦理审查互认签约仪式[9]，互认的基础是基于北京市科委的北京市肝病创新药临床试验联盟课题“肝病创新药物早期临床试验与关键技术研究”以及“北京市医管局消化内科学科协同发展中心的多中心临床研究”，在特定专业领域和联合课题下互认迈进了一小步，但距离最初设想的三家参与医院在所有研究领域和课题进行广泛互认仍有差距。

3.3 解决办法与展望

提高伦理审查效率与质量为业内所期盼，目前政策有明确要求、行业内不断努力，已经取得了一定进展。根据调查结果分析，笔者认为在以下方面继续努力会更有利于相关工作的推进：

相关部门力推政策落地。相关主管部门应尽快制定管理细则，规定各方责权和流程，使得审查结果互认、委托审查以及区域伦理委员会的组建和运行管理有据可依。可以借鉴《新药专项示范性药物临床评价技术平台建设课题工作要求》(国家卫健委科技教育司“重大新药创制”科技重大专项实施管理办公室，2019年1月17日)对现有的38家重大新药创制平台单位建设提出了具体强制性要求，其中关于伦理委员会建设要求成员单位认可组长单位的审查结果，并对主审和副审的时限提出了要求，是对审查效率和结果一致性的保障。

只有上级卫生主管部门的有力推进和政策支持，卫生医疗机构勇于担当和实践，才能在委托审查方面迈出扎实的一步。

机构伦理委员会应加强自身能力建设。就临床研究的监管责任来说，卫生医疗机构及其伦理委员会一定是审查批准和过程监管的主体。在现阶段及将来相当长的时间内机构伦理委员会仍然是涉及人的临床研究伦理审查的主力军。伦理委员会自身管理水平的提高和审查能力建设是关键核心，也是将来全面实现单一伦理审查的必经过程和必要条件。机构应在伦理委员会人员和硬件条件配置、内部质量监管、委员培育及考核准入等方面有充分的投入、设计和体系建设。具体措施可以根据医院自身情况制定因地制宜的办法。

笔者认为，随着临床研究的国际化、全球化，随着多中心临床研究的增多，单一伦理审查是伦理审查的必然趋势；而现阶段各种单一审查的方式如委托审查、审查互认及区域伦理委员会的审查都是机构伦理审查的有益补充，而且随着政策的正向引导、研发市场需求倒推力量以及伦理审查行业发展的内在驱动力合力作用下，实现包括委托审查在内的单一伦理审查应该比目前预想要更加迅速。