高风险医疗技术伦理审查和监管的问题与对策管窥——以基因编辑技术为例*

耿雯倩，秦 丹，戴明君，江一峰

(上海市第一人民医院医学伦理委员会，上海 200080，13262983906@163.com)

近年来，生物医学新技术发展迅速，是生物科学领域中发展最快、最具挑战力的技术。基因编辑技术虽属于高风险的生物医学新技术，但可以推动医学进步，促使人类进一步解决无法治疗的医学难题。因此，针对基因编辑技术，如何准入和监管是重点也是难点。基因编辑技术也促使伦理相关研究者对我国伦理审查与监管的现状和问题进行深入的思考和广泛的讨论。经过数十年的发展，我国的医学伦理审查得到了极大的规范，保障了参与人体试验的人类受试者的权益与福利。但不可否认，当前的伦理审查体系还存在一些问题，使得一部分人体试验的开展脱离了有效的伦理规范和监督，对受试者造成了额外的潜在风险。本文通过分析目前我国对于规范人体试验的伦理相关法规与伦理审查体系，探讨伦理审查与监管过程中存在的问题，并提出相应的对策建议。

1 我国基因编辑技术类高风险生物技术临床研究法规与伦理审查现状

2016年，原国家卫计委颁布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》(以下简称《办法》)明确了无论是申办方发起的临床试验还是研究者发起的医学研究，所有涉及人的生物医学研究都必须通过伦理审查，而伦理审查由开展相应研究的机构所设立的伦理委员会负责[1]。因此，从事涉及人的生物医学研究的医疗卫生机构必须设立伦理委员会，以对本机构开展的相关研究实施伦理审查和监督。20世纪80年代，随着药物临床试验的发展，我国各医疗卫生机构已开始建立伦理委员会[2]，《药物临床试验质量管理规范》施行后，伦理委员会建设不断规范化，逐步建立起章程、制度等规范性文件和标准操作规程等操作流程文件[3]。而《办法》的出台进一步明确了医疗卫生机构伦理委员会的组成和运作要求，并规定了伦理委员会实行备案制。随着医学不断发展，生物医学新技术类临床研究是最具潜力和挑战的高风险生物技术临床研究，需要伦理委员会作为保障措施来不断推进。2019年2月，国家卫生健康委起草发布《生物医学新技术临床应用管理条例(征求意见稿)》，对基因编辑等新生物技术临床试验的准入和监管作出较为明确的规定，对此类研究的管理范畴、行政审批制度、主体责任等都作出规定，同时加大对违规行为的处罚力度。伦理委员会审查规范也在条例意见稿里进行了规定。

尽管各医疗卫生机构伦理委员会的起点不同、发展不同、文化不同、要求也不同，但在国际伦理指南及国内伦理法规的指导下，都能履行最基本的伦理审查与监督职责。绝大多数伦理委员会对于自身能力建设也较为重视，通过各种学习交流或第三方评估等途径不断强化审查能力与管理水平[4]。但是，由于部分机构规模小、对相关法律法规掌握不透彻、缺乏上级部门严格监管等原因，并非每个医疗卫生机构的人体试验都能得到有效的伦理审查与监督[5-7]。从更广泛的视野去看，在非公立的医疗机构以及非专门从事医疗的机构或单位，尽管也在开展与人体相关的生物医学研究，但其伦理审查与监督存在的问题可能更为严重[8]，甚至存在伦理审查与监管缺失现象。

2 伦理审查与监管存在的问题

2.1 伦理审查的能力和质量问题

对于基因编辑技术这类高风险生物医学技术研究的伦理监督，需要一个合格的伦理委员会进行伦理审查。合格的标准除了包括合法的组织架构、制度文件，合规的管理体系、工作流程，尤其需要具备针对基因编辑技术科学性和伦理性的审查能力和水平。相对于一般的涉及人的生物医学研究，基因编辑技术的研究存在研究风险大、获益不明确、技术不成熟、法规不完善、易引起社会关注等特点，需要伦理委员会具有相适应的审查能力，并保持稳定的审查质量。研究项目经过伦理审查，获得伦理批件，并不能与这个项目符合伦理要求画上等号，画等号的前提是伦理委员会的审查能力和质量能够实现保护人类受试者权益和福利的目的。缺乏审查能力，忽视监督职责的伦理委员会形同虚设，无法起到最基本的受试者保护的职能，由此获得的伦理批件也无法保证研究能够做到对受试者的尊重、有益和公正。伦理委员会的审查能力和质量直接关系到受试者的安全，必须避免伦理审查流于形式，这样才能真正落实受试者保护。

2.2 伦理审查的覆盖和监管问题

涉及人的生物医学研究一旦脱离了伦理监督，就很有可能出现潜在的损害受试者健康和权益的风险。要合理控制研究风险，尤其是那些可能给受试者或社会带来严重的但可以避免的风险，必须建立全覆盖的伦理审查和监管体系。基因编辑技术由于涉及人类遗传资源安全，更需要建立全方位的伦理审查覆盖和监管。对于医疗卫生机构而言，《办法》明确了其管理责任以及卫生行政部门的监督责任。但是对于非医疗卫生机构，目前还缺乏相应的法规加以规范，这样就可能产生一个伦理盲区：谁来审查、监督、管理和规范？处于伦理监督视野之外的机构在开展基因编辑技术相关研究时往往产生多种问题，比如未进行伦理审查，无伦理跟踪审查，无意甚至有意规避伦理监督等。因此，必须审视并健全现有法律法规，在医疗行业不断完善全行业监管的基础上，进一步做到所有涉及人的生物医学研究的伦理审查和监管的有效覆盖。

2.3 伦理审查的独立性问题

伦理审查必须保证其独立性，才能从中立的角度公正评价一项生物医学研究的风险与获益。但是当基因编辑技术这类前沿领域的医学研究有望取得重大突破性成果时，承担单位的伦理委员会能否保证其独立性，避免学术利益对审查结果的不当影响，这对于参与该研究的受试者利益而言显得尤为重要。《办法》要求医疗卫生机构“采取有效措施保障伦理委员会独立开展伦理审查工作”，但由于隶属关系、人员构成、荣誉观念等复杂因素，在面对重大学术利益影响时，要求隶属于机构的伦理委员会排除干扰，开展完全独立的审查，甚至要求机构自身采取措施对利益冲突进行有效管理，都存在巨大的挑战。目前，我国尚缺乏第三方伦理审查的机构和机制，像基因编辑技术这类具有极高伦理风险同时又具有极大机构获益可能的研究项目，由所开展机构下属的伦理委员会进行审查和监督，并由机构对自身利益冲突进行管理，这种集运动员、裁判员与场外监督为一体的做法是否合适，值得探讨。

2.4 重大违背伦理的法律惩罚问题

恪守伦理底线是医学科研人员最基本的职业操守，这一观点已经越来越得到卫生界和社会的广泛认同。医学科研工作的开展必须受到伦理原则的约束，而脱离伦理约束的行为除了舆论的监督与谴责，还应通过法律进行惩戒，以增加重大违背伦理行为的成本与代价。相较于伦理原则，法律规范是相对刚性的，如果说伦理原则依靠科研人员自身的操守去遵守，那么法律规范则更具有外力的强制性。基因编辑技术研究如果仅依靠研究者的自我约束来保证其符合伦理道德显然是不够的，还须具有强制力的法律法规来加以规范，并解决伦理失控后的惩戒问题。因此，有必要完善现行法律法规，尤其是对于法律惩罚的相关条文需要进一步加以明确并进行解释，真正落实重大违背伦理事件的责任人的法律惩罚。

3 对策与建议

3.1 持续强化伦理委员会的审查规范与能力建设

伦理委员会的审查能力和质量对于实现基因编辑技术等高风险研究的高水平审查至关重要，因此必须持续强化伦理委员会的审查规范与能力建设。这需要通过两条途径来实现：一是伦理委员会的自身建设，通过学习、培训、交流和实践来提升委员的审查能力和伦理素养，规范委员会的操作流程和日常管理。伦理委员会所在机构则须为此提供必要的经费和工作时间上的支持。伦理委员会可以制定培训制度和具体实施办法，如由专职秘书明确培训时间和培训内容，如每次伦理会议前进行专题培训，例如SOP培训，知情同意书审查要点培训，国家相关法规及国际相关指南培训等；同时当有新的国家政策或者法规、指南出台时对委员及时进行培训；伦理委员会也有相应的培训经费支持委员和秘书、工作人员外出交流学习。二是有组织或机构进行持续评估，通过专业化的评估提供改进建议，以推动伦理委员会建设；同时相关行政部门，如国家和地方卫健委、食药监局也应通过检查、督导等方式积极开展相应的监督与管理，为伦理委员会合规并高效的运行提供支持。只有当内在动力推动伦理委员会自身能力建设和外在动力推动伦理委员会持续改进，伦理委员会才会与时俱进，保证项目的审查质量，尤其是基因编辑技术这类新型前沿生物技术的临床研究。

3.2 加强生物医学研究及其伦理审查的行政监管

《赫尔辛基宣言》要求任何医学研究都必须遵守“促进和确保对人类受试者的尊重，并保护他们的健康和权利”的伦理标准。如要达到这一要求，必须做到生物医学研究及其伦理审查的全覆盖式监管。一方面要加强对生物医学研究的监督与管理，尤其是涉及基因编辑技术这类新兴前沿技术且存在伦理争议的研究，必须加强立法，有效监督，严格管控；另一方面则要加强伦理审查体系的建设与监管，通过探索建设区域伦理委员会、建立伦理委托审查模式等方法提升伦理审查的覆盖率，同时对非医疗卫生行业涉及人的相关研究进一步明确伦理要求，健全制度法规。区域伦理委员会的建立，一方面可以集中审查项目，提高伦理审查效率；另一方面对于多中心的临床研究可以发挥协调服务作用，调节不同中心产生的争议和纠纷。

3.3 建立高伦理风险生物医学研究的第三方审查机制

对于利益冲突的管理，目前在研究机构层面还缺乏必要的管理机制。当面临重大学术利益影响时，应建立伦理审查回避机制，以确保基因编辑技术这类高伦理风险的生物医学研究能够得到独立、公正的审查和监督。因此，有必要建立第三方伦理审查机制以实现伦理审查的回避[9]。这一机制应包括具体执行标准和实行办法，以解决哪些类型的基因编辑技术需要进行第三方伦理审查，由谁提供伦理审查，如何进行有效伦理监管等一系列问题。

3.4 明确重大违背伦理事件的法律惩罚

对于重大违背伦理事件的责任人，应根据受试者损害程度以及对社会造成的负面影响进行法律层面的惩罚。尽管《办法》中已有“构成犯罪的，依法追究刑事责任”的规定，但对于违法行为的边界、犯罪的性质、追究的方式和惩罚的程度等问题，现行法律仍存在违法边界界定不清晰、追究刑责依据不充分等缺陷[10]。《生物医学新技术临床应用管理条例(征求意见稿)》对基因编辑等新生物技术临床试验的准入和监管作出较为明确的规定；对生物医学新技术的临床研究按照风险等级进行分级管理，明确了临床试验的主体责任，加大了违规行为的处罚力度，情节严重的还将追究刑事责任。这就说明国家对生物新技术临床研究更为关注，但是仍需要进一步阐明对不符合伦理行为进行责任追究的判定边界，明晰构成犯罪的要素释义，明确法律惩罚的层次类别，以真正落实责任的界定和惩罚的认定。