门诊药剂师对不合理用药医嘱的临床干预作用分析

梁幼玲 陈汝龙 陈志好

药物治疗是支持人类文化的重要组成部分，其目的在于运用有治疗或预防作用的物质作用于人体使其好转或痊愈进而维持身体健康，所以药物治疗不仅是对我们疾病、衰老、死亡的牵制，更是对于我们身体的爱护和关心[1-2]。药物治疗的方法一般以常见功效以及药物性质分类，例如止痛剂（舒缓患者的身体疼痛）、退热剂（缓解机体发热症状）、抗疟剂（消灭疟疾的药物）、抗菌剂（防止细菌在伤口及其深部组织生长）、抗生素（抑制细菌的生长）等；药物治疗的类型可分为治疗消化系统、中枢神经系统疾病；治疗原则以明确治疗对象（根据不同的患者选择不同的药物以及剂量、用法等）、确定疗程（根据患者的身体情况确定治疗时间）、确定药物的种类（可以单用某种药物也可以联合用药）、严格执行治疗方案（治疗计划一旦实施便需要严格执行，遵医嘱减轻药量、停药，根据病情调整用药）；患者的依从性与用药后的效果成正相关，若患者不严格遵医嘱用药不仅会增加医疗费用，而且会因疾病无法缓解而影响生活质量；若用药医嘱不合理也会致患者的病情无法缓解甚至加重[3-5]。因此针对目前存在的不合理用药的问题，本院药剂师对不合理用药医嘱进行干预，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2018年1月—2018年6月60例门诊不合理的用药医嘱作为研究对象（常规组），于2018 年 7 月—2018 年 12 月经过门诊药剂师干预的60例用药医嘱（干预组）。干预组中，男30例，女30例，年龄3～42岁，平均（21.77±1.86）岁；其中妇科20例，儿科21例，产科12例，儿保科7例。常规组中，男28例，女32例，年龄2～43岁，平均（21.12±1.51）岁；其中妇科18例，儿科25例，产科13例，儿保科4例。两组的资料对比，无显著差异（P＞0.05）。

1.2 方法

本院药剂师参与患者的药物治疗过程，发挥药剂师自身的优势，能够对其用药方法进行指导，以提高用安全。药剂师根据《处方管理办法》及《医院处方点评规范（试行）》加大了对门诊药房用药医嘱的干预力度，具体内容包括处方的审核、调剂、核对药物的名称、用法、剂量等、发药（核对年龄、性别等）；向患者交代用药剂量、服药时间、提供药学咨询、进行处方点评以及动态的监督实施情况，建立不良反应的通报制度表等。

药剂师干预处方的办法：第一，先核对药物以及患者的病情，对不正确的处方给予记录，并且进行药学分析，根据药品使用说明书的标准，对医嘱药物用法进行评价；第二，由药剂师对药品审核后，将审核的意见交由上级资深药剂师进行再次审核，确认医嘱用药错误后，整合用药意见，交由医院设立的药物干预部门进行记录，再由其与相关医师进行沟通，督促医师改正用药方法；第三，药物干预部门定时对药方、医嘱等进行抽查，每月对医师用药处方进行评价，建立相关的奖惩制度，并且针对不合理用药医嘱高问题，进行集中处理，督促其改正。

1.3 观察指标

观察并对比两组干预前后的用药与病情不符（包括所用药品适应证与临床诊断不符或者无关；不必要的联合用药；不必要的延长用药时间）、用药重复、抗生素用法不当（包括违反抗生素使用原则；不按阶梯使用抗菌药；术前预防用药的时间过长等问题；下级医师超权限使用药物）、选药不科学、给药方式不正确、配伍禁忌情况。

1.4 统计学分析

所有患者均使用SPSS 22.0进行数据分析，计量资料（表示，采用t检验，计量资料用例/%表示，采用χ2检验/Fisher精确概率对比。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

干预后，常规的不合理用药例数明显多于干预组（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

近年来随着药学研究的不断发展，药品的种类也不断增加为治疗疾病提供了多种途径与方法，因此合理用药也受到了人们愈多的关注，合理用药是指医生根据药物以及疾病系统知识和理论为基础经济、有效、安全、适当的使用药物[6-7]。不合理的用药已经成为了影响医疗质量与效果甚至危及患者生命健康的关键因素，如果要纠正此类现象必须从规范医疗行为入手，加强对药品以及医药处方的监督，从而提高医生及药剂师对合理用药的认识，以促进用规范用药。药剂师进行处方干预的具体方法如下。

（1）规范处方的审核模式[8-9]：①检查处方是否适宜，例如诊断为慢性肠胃炎，而用药中却含有阿司匹林肠溶片；用药的方法及剂量是否准确，比如处方显示阿奇霉素用法：3次/d，阿奇霉素口服吸收快且血浆消除半衰期长，每天用药1次即可；用药的途径是否合理，比如处方显示甲硝唑1片/d，每晚一次将其纳入阴道，虽然甲硝唑有一定的疗效但是远不及阴道栓的作用，两者从制作工艺、给药方式都各不相同，栓剂可以在体温下释出其药性发挥局部作用，而甲硝唑不能够在局部发挥有效的作用，若患者给药的手法不恰当会损伤阴道黏膜；抗感染药物的不合理运用，存在对药物名称、分类以及分级不熟悉的情况；患者的诊断与抗菌药物治疗特点不符（比如皮肤感染以葡萄球菌为主，治疗应选用针对G+菌作用最强的第一代头孢为主）。②是否重复用药（为了达到药物在体内的有效浓度，需要在一定时间内连续用药到一定的次数，从而使药物持续发挥作用，但是应注意防止耐药性）。③是否存在配伍禁忌或者两者一起用药产生不良的相互作用，比如乳酶生（活乳酸菌干燥剂可以使肠道内的酸度升高）与雷尼替丁（H2受体拮抗剂抑制胃酸的作用）两者用药配伍不合理。④溶媒是否适宜，如青霉素药品应与0.9%的氯化钠注射液配合使用。

（2）处理有疑义的处方：药剂师对患者的药方产生疑义时应该及时与医生沟通、核对，否则不得进入调配环节；严格控制指标有疑义的处方，若发现用药频次、给药疗程、用法用量等不合理时应及时处理；杜绝反常药方（药品名相似可致）；药剂师在解决问题后及时记录并定时进行整理汇报[10]。

（3）准确调剂：调剂涉及到人际沟通、专业技术等一系列的问题需要协调配合；药房的药品区合理划分且不得随意更改药品的摆放位置、及时调整药品效期的前后位置避免药品过期、及时补充短缺药品；调剂药品时应该做严格做到“四查十对”，准确无误的将药物交到患者手中，并且与之核对药品的名称、数量，交代其药物的用量及用法；建立用药差错应急措施，并及时记录差错事故、及时上报。

（4）定期实施处方点评、分析：根据《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》，借助合理用药来提高医疗质量，并对医疗处方形成有效地监督与约束[11]。

（5）开展药学咨询：药物治疗一般会联合用药，诸多药物会加重患者的心理负担，患者经常在拿到药物后不知所措致其服药的依从性差，因此专门开设用药咨询窗口，咨询人员应该就药物的药理作用、禁忌证、不良反应、价格、保存条件、药动学以及合理用药方法等结合患者的情况给予详细解释；给予患者服药期间的饮食指导等[12]。

（6）计算机系统的完善：医院的信息系统中嵌入合理有效的医药软件，可以帮助临床工作人员识别不合理的用药配伍；限定处方的格式、识别不规范缩写从而提高用药的合格率。

药剂师对用药医嘱进行干预后，并及时与医生沟通并处理不合理处方，听取医生的意见定期修改用药的目录，因此在合理用药方面取得了较好的效果。本研究结果显示：经过门诊药剂师对不合理用药医嘱进行干预后，干预组的用药与病情不符、用药重复、抗生素用法不当、选药不科学、给药方式不正确、配伍禁忌例数明显少于常规组（P＜0.05）。

综上所述，药剂师与临床医师应该认真组织学习《处方管理规定》等制度，加强药物相互作用以及药物配伍禁忌的相关知识学习；药剂师应通过用药干预及时分析不合理用药的原因，并能够发现潜在的问题及时核实、处理以此减少用药不良事件的发生、提高患者的治疗效果及医院的医疗质量。