认知功能障碍非药物干预的研究进展

2020-01-20雷幸幸宋鲁平

中国临床保健杂志 2020年2期

雷幸幸，宋鲁平,2,3

(1.首都医科大学康复医学院，北京 100068;2.中国康复研究中心北京博爱医院;3.神经损伤与康复北京市重点实验室)

认知是指个体认识和理解事物的心理过程。认知功能由多个认知域组成，包括注意、定向、学习记忆、语言、视空间结构、执行功能、计算和社会认知等方面。认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害，包括轻度认知功能障碍(MCI)、血管性认知功能障碍(VCI)和痴呆等。药物治疗以胆碱酯酶抑制剂和N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂为主，且主要针对痴呆期患者，目前还没有批准用于治疗MCI的药物[1]。非药物治疗作为有效补充手段，是认知功能障碍领域的重要研究方向。因此本文对主要认知功能障碍非药物治疗手段进行综述。

1 认知训练

认知训练(Cognitive Training)通过对不同认知域和认知加工过程进行训练，改变神经可塑性(脑功能和结构以及神经递质)，从而改善认知功能[2]。认知训练方案应个体化，训练时间多为每次不短于 30 min，每周5 d。研究表明患者认知获益在6个月的随访期消失，应持续进行认知训练[3]。训练方式包括在医院或社区进行的一对一的传统人工训练以及基于互联网的认知训练和效果监控可居家的计算机辅助认知康复训练(CACR)。CACR是随着计算机等电子技术发展形成的认知功能障碍康复新技术，因其具有题材丰富、趣味性强、训练难度自适应、减轻工作量、及时反馈和等优点，逐渐兴起。

分别纳入17项[4]和26项[5]随机对照临床研究的荟萃分析均认为，认知训练显著改善 MCI患者的认知功能，目前针对MCI患者的大部分认知训练研究在入组时并未区分 MCI的不同亚型。基于互联网的计算机化多认知域的认知训练(每天30 min，每周5 d，持续7周)，改善皮层下血管性认知功能障碍非痴呆(VCIND)患者的整体认知功能[3]。以上研究支持对MCI 和VCIND患者进行认知训练。

目前针对痴呆患者的认知训练研究相对较少。联合应用认知训练和胆碱酯酶抑制剂对轻中度痴呆患者效果更为明显[6]。纳入11项针对阿尔茨海默病(AD)痴呆患者的认知干预研究的荟萃分析结果提示，总体干预效应显著[4]。但纳入11项针对轻到中度AD和血管性痴呆(VaD)患者的认知训练随机对照研究的荟萃分析结果提示，未表现出显著干预效应[7]。关于认知训练的现有证据数量有限，质量需要提高，且结果不一，未来需要进一步验证认知训练对痴呆患者的作用。

认知训练可与其他治疗手段结合，进行多模态认知训练。Park等[8]采用认知训练联合经颅直流电刺激对VCIND患者进行认知康复训练，发现联合治疗组在视听觉注意方面优于单纯认知训练。Kim等[9]采用认知训练联合虚拟现实(VR)技术对VCIND患者进行认知康复训练，发现联合治疗优于单纯认知训练。未来尚需更多研究去探讨多模态认知训练，以发挥更大认知康复作用。

2 运动干预

运动干预通过改变脑血管功能和神经可塑性来阻止或延缓认知下降。2018年美国神经病学会发布指南，首次将体育锻炼作为MCI干预的正式推荐，鼓励患者做有意义、感兴趣的活动以及规律运动等[1]。有研究[10]显示，有氧运动改善MCI患者的记忆和整体认知功能，多项研究表明持续6个月，每周3次的中等强度有氧运动改善VCIND患者的执行功能[11]和视空间记忆并降低卒中风险[12]。持续6个月的抗阻运动改善MCI患者的整体认知功能和执行功能，认知获益可持续至随访18个月后[13]。研究[14]报道持续1年的基于家庭的体育锻炼改善AD患者的执行功能。一项系统综述[15]表明太极拳可改善MCI患者的认知功能。以上研究表明运动干预改善认知功能，未来需更多研究探讨运动的有效强度、持续时间、类型以及各自对具体认知域的影响。

3 神经调控技术

神经调控技术具有非侵入性、不良反应少等优点。

重复经颅磁刺激 (rTMS)是在某一特定皮质部位给予重复连续磁刺激，兴奋或抑制神经元。以往研究[16]表明，rTMS可改善AD患者的认知功能和精神行为症状。有研究[17]报道刺激强度为3 mT、刺激频率为2 Hz持续15 d的 rTMS(刺激点置于额叶及双侧颞及枕叶对应的头皮投射位置) 联合认知训练能改善VCI 患者的认知功能。未来尚需更多研究来验证rTMS最优参数以及如何与认知训练结合改善认知功能。

经颅直流电刺激(tDCS)通过在头皮释放微弱直流电(1～2 mA)调节神经细胞跨膜电位。而且tDCS安全性好，便携经济，容易操作，具有居家治疗的潜力。一项纳入了12篇文章总共202名MCI或AD的综述[18]报道，12项研究中有10项研究显示tDCS改善患者认知功能。另外tDCS与认知训练结合可改善MCI患者脑功能连接及学习记忆功能[19]，并改善AD患者的的总体认知功能和命名能力[20]。未来尚需更多研究来验证tDCS最优参数以及如何与认知训练结合提高效果。

研究报道通过脑部深刺激(DBS)和神经反馈(NF)治疗AD，改善患者认知功能[21-22]，但总体来说研究相对较少。

综上所述，神经调控技术可改善认知功能，rTMS和tDCS可增强认知训练效果，但尚需更多研究进一步验证神经调控技术的作用效果和其神经机制。

4 中医非药物干预

中医理论中认知功能障碍即为神气失用。针刺治疗通过调神益智来改善认知功能，可选用头针或体针，部分穴位可加用电针以增强疗效。研究表明针对VCI患者，通督调神针刺法和常规针刺疗法均能改善其认知功能，且通督调神针刺法作用更大[23]。刘金欢等[24]通过Meta分析认为针刺治疗可显著改善 MCI 患者的预后。针对AD患者，头针丛刺和常规针刺疗法均能改善其认知功能，且头针丛刺效果更显著[25]。孙莉等[26]发现，推拿疗法可以改善脑部血流，并提高MCI患者的认知功能。综上所述针刺治疗和推拿疗法等中医非药物干预方法可改善认知功能障碍，但需要更多研究来证实其疗效及其神经机制。

5 饮食干预

纳入51项研究的荟萃分析认为饮食干预对多种类型和阶段的痴呆均有效[27]。法国一项前瞻性队列研究[28]，对1 410名年龄65岁以上老年人随访5年，结果提示地中海饮食可以延缓认知下降，但未降低痴呆风险。地中海饮食为富含营养的混合型食物，包括ω-3脂肪酸、蔬菜、水果、谷类、豆类、乳制品、鱼肉和坚果等，用餐时可饮用适量葡萄酒。国内饮食干预研究相对较少，需要更多研究来探讨适合中国特点的饮食干预方案。