延续性护理对老年高血压患者治疗依从性及血压水平的影响

宋景沛，徐九云，杨燕，刘芳芳，周铭，陈慧敏

(安徽医科大学附属安庆医院,a 老年病科，b 护理部，安庆 246003)

近年来，随着我国人口老龄化逐渐加重，高血压病的患病率也逐年上升，已成为威胁老年患者身体健康的三大主要疾病之一[1]。延续性护理可使患者在不同健康照顾场所或在同一健康照护场所内转移时得到应有的照料，有效提高生活质量，降低再入院率，节约医疗卫生资源[2]。有调查[3]显示，老年高血压患者延续护理服务需求较高，希望医院开展延续护理服务的意愿较为强烈。《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》[4]提出，医疗领域要大力推进老年护理，积极开展延续护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭。本研究将延续性护理应用于老年高血压患者，以期提高患者治疗依从性，稳定血压水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年6月在我院老年病科住院治疗的老年高血压患者为研究对象。最终符合纳入标准100例，按照随机数字表法为观察组和对照组，每组50例。观察组男23例，女27例，年龄(70.46±6.16)岁；对照组男23例，女27例，年龄(67.74±8.04)岁。两组年龄、性别、文化水平、婚姻状况、职业、患病史、高血压分级、是否伴有慢性病等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥60岁；②疾病诊断符合高血压病诊断标准[5]；③思维清晰；④知情同意，自愿参与，并签署知情同意书。排除标准： ①有严重肝、肾功能障碍者；②认知功能障碍及精神类疾病者；③患者或家属不愿意配合者。

1.3 方法 两组均接受常规护理：遵医嘱用药，健康宣教、对症处理，出院后1周内电话随访1次，出院后3、6个月分别家访1次。观察组基于常规护理的基础上实施延续性护理。

1.3.1 成立延续性护理小组 小组成员包括护士长1名、科主任1名、主管医师3名、责任护士6名。护士长和科主任负责组织人员培训和实施方案的制订；主管医师和责任护士负责具体方案实施和数据的收集等。参与的研究人员均接受培训，内容包括高血压病防治护理知识、管理模式相关知识、评估与沟通技巧、延续性护理的意义等。并定期考核了解组员对各项相关知识的掌握程度；组员之间可通过微信等平台进行相关专业知识及实践操作的交流学习，共同进步，以达到更好的管理效果。

1.3.2 建立“高血压病之友”微信群 由研究团队及研究对象组成。组内指定专人负责网络平台的维护，定期发布高血压防治知识，并在线提供健康咨询。对于不能及时解答的问题，由研究小组组织讨论，达成共识后给予回复。

1.3.3 延续性护理实施 (1)入院第1天，由责任护士完成患者首次评估，建立健康档案，评估内容包括患者基本信息、血压、用药、疾病相关知识掌握程度、家庭社会支持度及高血压危险因素等情况。根据评估结果制定个性化的延续护理计划，重点关注高血压的危险因素，如高钠低钾饮食、吸烟、过量饮酒、体力活动不足、超重/肥胖、长期精神紧张、焦虑等，制订针对性的预防和控制措施。

(2)入院第2～3天，发放科室自制的《高血压防治手册》，邀请患者关注“高血压病之友”微信公众号、加入微信交流群，便于患者获得更多的高血压相关知识。向患者讲解高血压疾病知识、健康生活方式及规律服药重要性；安排观看多媒体宣教视频，利用科学数据、生动的画面加深患者对高血压疾病的理解；主动参与主管医生查房，了解患者用药情况及服药依从性，重点是了解用药效果和不良反应等，以不断优化用药方案。

(3)出院前1天，由责任护士对患者进行再次评估，包括疾病知识掌握情况、危险因素控制程度、用药依从性、血压水平及自我血压管理方法、智能手机使用情况，根据存在的问题分析原因，给予指导和提出恰当的建议。同时评估家属对患者关心、支持程度，鼓励家属参与到患者治疗过程中。发放科室自制的《高血压病家庭健康指导手册》(以下简称《手册》)，内容涵盖两大部分。第一步部分为健康生活方式促进内容。①合理饮食：限制钠盐摄入，每日<6 g/d，多食富含钾的食物。②戒烟限酒。③控制体质量：制定运动计划，每日进行30 min以上中等强度的有氧运动，指导患者进行有氧运动，运动量和运动强度不宜过大，以散步、太极拳等为主，运动量以出汗或轻度呼吸加快等为宜。④用药指导：服药依从性好的患者能降低心脑血管疾病发生的危险性[6-7]。很多老年患者不愿意长期服药，或因记忆力差漏服药物，或私自减少、增加药物剂量。因此需向患者及家属详细讲解高血压的危害，长期规律服药的重要性。⑤合理安排生活，劳逸结合，保持稳定的心理状态。第二部分为血压自我管理方法和监测记录表。对照《手册》内容对患者及其家属进行宣教和指导，让其学会血压自我管理方法和监测记录，并根据掌握程度进行个体化的干预。发放联系卡片：专家门诊就诊时间，随访方式、时间等。对健康档案进行补充和完善。

(4)随访。电话随访，出院后第1个月每周回访1次，以后每个月回访1次至出院后半年。主要了解患者血压、用药、心理、运动等延续护理计划落实情况，指导患者如何观察高血压的并发症、如何自我管理，针对性地给予指导，帮助其建立健康的生活方式，提高自我管理的能力及降压治疗的依从性。并根据患者病情、血压控制情况，预约患者门诊随访时间；每次电话回访后详细记录，便于观察随访效果，并列出下次电话回访重点及跟踪问题。家庭访视，分别于患者出院后1个月、3个月和6个月时，医护联合进行家访。主要观察患者居家自我管理情况，延续护理计划的落实情况，了解计划实施中存在的问题给予面对面示范和指导。

1.4 观察指标及资料收集方法

1.4.1 患者治疗依从性 采用高血压治疗依从性量表[8]，该量表共包含4个维度共25个条目。总分25～125分，得分越高表示依从性越好。量表总的Cronbach’s α系数为0.862，各因子的Cronbach’s α系数为0.827～0.869。于患者出院后3个月及6个月，由通过培训的研究人员采取统一的指导语，通过家庭访视，现场进行调查，共调查100份，回收100份，回收率100%。

表1 两组患者的治疗依从性对比情况分)

1.4.2 患者血压控制情况 血压控制在正常标准140/90 mm Hg以下为达标[9]。于患者出院后3个月及6个月，由研究者采用校正后的水银台式血压计监测的患者的血压值，一般监测3次，取其平均值。

2 结果

2.1 两组患者的治疗依从性比较 干预后，观察组遵医服药行为、不良服药行为、日常生活管理行为、烟酒嗜好管理行为得分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者出院后3个月、6个月血压达标情况比较 干预后，观察组出院后3个月、6个月血压的达标率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者出院后3个月及6个月的血压达标情况[例(%)]

3 讨论

3.1 延续性护理可提高老年高血压患者治疗依从性 高血压病是老年人最常见的慢性疾病之一。在治疗上需要长期用药和管理[10]。患者自身加强对血压的监控在临界高血压的早期比药物干预的效果更为显著[11]。但老年高血压患者往往对高血压病的危害性认识不足，部分患者甚至出现心脑肾等重要脏器损害时才意识到控制血压的重要性，且老年人的依从性普遍较低，大部分患者出院后不具备良好的自我护理能力，随着时间的延长其依从性也进一步下降。针对老年高血压患者治疗依从性的主要影响因素采取有效干预策略，能最大程度提高患者治疗依从性。本研究针对老年患者特点，全面、全程评估的基础上制订和实施个性化的延续性护理措施，通过医护团队全程关注，包括电话回访、微信平台推送、定期家访等，让老年高血压患者出院后均能及时获得专业人员持续监控和指导，同时鼓励家属参与患者治疗监督，从而有效地提高了患者治疗依从性，如表2所示，干预后，观察组遵医服药行为、不良服药行为、日常生活管理行为、烟酒嗜好管理行为得分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 延续性护理可有效控制老年高血压患者血压水平 高血压属于慢性疾病，需长期通过药物、饮食调节、运动等控制血压，而很多老年高血压患者住院时间较短，居家治疗期间因知识缺乏、自我管理能力不足、记忆力差等因素，治疗依从性往往不高，需院外护理干预来提高其治疗依从性进而改善血压控制效果。延续性护理干预措施能够帮助患者建立健康的生活方式，提高治疗依从性。本研究通过实施延续性护理干预，同时充分发挥其家属在血压管理中的作用，监督患者坚持规律服药和健康的生活方式，注重血压动态的监测并记录，有利于患者主动参与血压自我管理，从而有效控制血压的水平。干预后，观察组出院后3个月、6个月血压的达标率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，延续性护理应用于老年高血压患者，可以使患者治疗的依从性提高，进而有效的控制血压水平。