临床科研项目伦理审查的挑战与对策<br/>——以深圳市各医疗机构伦理委员会为例*

临床科研项目伦理审查的挑战与对策
——以深圳市各医疗机构伦理委员会为例*

2020-01-20祝丹娜许卫卫

中国医学伦理学 2020年1期

祝丹娜，吉萍，许卫卫，肖平

(1 深圳北京大学香港科技大学医学中心临床研究所，广东深圳 518036，zdn717@163.com；2 北京大学深圳医院，广东深圳 518036)

随着医学科技的进步，涉及人的研究数量、研究领域以及研究方法都在不断发展，其伦理审查问题备受关注。2018年6-7月,为了解目前深圳各医疗机构伦理委员会基本设置及运行情况，对全市医疗机构进行了问卷调查，问卷调查表明，深圳市设立伦理委员会的医疗机构48家，集中在三级医院和综合医院，为了更加全面的发现问题，笔者从48家已设立伦理委员会的医疗机构中选取15家医疗机构进行现场访谈，在访谈调查中了解到临床科研项目(指非注册申报类临床试验)与日俱增，临床医生在面对繁重的医疗工作的同时，也承担着大量的科研工作。无论是科研课题的申报或者文章的发表，伦理审查批件都必不可少，科研项目的伦理审查地位在不断提高，越来越受到研究者的重视,伦理审查的作用不再只是一纸证明，而是切实保护受试者和研究者的重要凭证。这也对科研伦理审查工作提出了更高的要求，科研伦理审查面临的挑战也随之而来。针对深圳市医疗机构的调查情况，笔者将对目前医疗机构在临床科研项目伦理审查中面临的挑战进行剖析，并提出改进的策略。

1 临床科研项目伦理审查面临的挑战

1.1 科研项目伦理审查申请不及时

在实际工作中发现，目前临床科研项目在伦理审查工作方面还存在纰漏，有时会有论文将要发表时研究者找到伦理办公室要求出具伦理批件的现象，而伦理办公室无非就是两种选择的现象，补或者不补。如果选择补伦理批件则会违背伦理审查原则，同时更加难以提高研究者对伦理审查的重视，如果选择不补伦理批件，研究者往往会理解为伦理委员会在阻碍研究的进展，也会影响论文的发表。反思其原因，一方面是研究者对伦理审查不够重视，意识淡薄，目前发现研究者还存在一些认识上的误区：①认为回顾性研究仅是利用以往的数据，不需要患者的知情同意和伦理委员会审查；②认为对取自人体标本的研究没有直接在人体上进行研究，就忽略患者的知情同意和伦理委员会审查；③对涉及人群调查，尤其是一些样本量较大的研究，研究者认为只是做一些调查问卷获取数据，并没有造成任何的风险，而忽略患者知情同意、伦理委员会审查及临床试验注册；另一方面，国内大多医学期刊尚没有建立完善的出版伦理规范体系，没有对研究者的科研道德进行约束和引导[1]。

1.2 科研项目伦理审查的困境

随着伦理审查的重要性被认识，大多数项目在申报阶段就要求提供伦理审查材料，这就会出现大批量的申报项目在短时间内申请伦理审查，这给伦理委员会的工作带来了极大的挑战，具体问题表现如下：①审查工作时间紧、任务重，通常在课题截止申报前两三天才会提交伦理审查申请，而按照规定的伦理审查流程，需要将项目指定给主审委员进行审查，而非伦理办公室的工作人员直接决定，但实际操作中由于各种原因，导致科研项目的立项前审查处于模糊的状态，没有统一的审查要求，各机构的做法也大为不同，导致了科研项目立项前的伦理审查质量难以保证，不利于伦理委员会权威的树立[2];②多数科研项目在提交伦理审查时研究方案还停留在申请书的初稿阶段，缺少完整的研究方案，知情同意书设计也过于简单，甚至缺少知情同意书，使伦理审查无完整的材料可以审查；③研究方案科学性审查不足或欠缺。目前许多项目未做充分的科学性审查，直接审请伦理审查，伦理委员会投入过多精力在治证方案的科学性上;④有时在对方案的审查中会发现，研究者对课题的设计存在缺乏考虑伦理的现象，缺少对受试者风险获益的评估，难以做到保护受试者。尤其是在知情同意书中，研究者认为自己的研究没有伦理风险，在知情同意书的设计中往往缺少发生相关损害时，如何对受试者进行赔偿的条款。同时，研究者容易混淆何谓受试者获益，尤其在对受试者无直接获益的研究中，会误认为为受试者提供的合理补偿就是受试者的获益。

1.3 临床科研人员伦理意识淡薄

通过调查发现，伦理委员会对委员和秘书的培训较多，面向委员的培训占94%，面向秘书的培训占69%，但对从事临床研究的研究者及科研管理人员的培训只占60%，尤其是那些较资深的研究者往往不愿意参加相关的伦理培训。据调查，我国有近一半的临床科研工作人员未接受过伦理培训[3]，研究者缺乏伦理意识，对伦理审查的认识不清，会误以为伦理审查是一种形式流程，不会投入太多时间考虑研究本身存在的伦理问题。当伦理委员会提出问题时，难以正确理解和及时反馈，甚至认为伦理审查是对科研的阻碍，不仅对伦理委员会不信任，同时也对伦理委员会的委员和工作人员造成了压力，尤其是非医学背景的委员提出的问题，会遭到研究者的质疑，不利于委员参与伦理审查的积极性。2016年“深圳市临床研究人才培训需求调查”问卷调查结果显示，即使是课题负责人，参加过伦理学培训的比例也不超过50%，研究者的伦理素质与专业素质同等重要，缺少伦理培训，导致研究者的伦理意识淡薄，不了解伦理审查制度，混淆临床科研和临床治疗的概念，缺少对受试者的保护意识，直接阻碍科研工作的进程，这种认知的不平衡，容易产生矛盾，导致临床研究不能很好地保护受试者的权益。

1.4 科研项目的跟踪审查缺失

目前，科研项目的初始审查受到了一定的重视，但已经批准进行的项目的跟踪审查往往被忽视，使得科研项目缺乏有效的伦理监管，这些问题产生的主要原因是研究者未按时提交跟踪审查申请，只有当结题或者发表论文时需要伦理审查材料，才会想起申请伦理审查。例如国家自然科学基金委员会在2016项目指南中明确提出“由于医学科学研究对象的特殊性，申请人在项目申请及执行过程中应严格遵守相关医学伦理规定和要求，包括在申请书中提供所在单位或上级主管单位伦理委员会的纸质证明[4]”，此外，一些高质量的国际期刊论文发表也会要求提供伦理审查批准纸质证明，这些非强制性的要求往往使研究者主观认为技术是有益于人体健康的而进行自由研究的失控状态[5]，与此同时，伦理秘书对于跟踪审查的工作也有欠缺，经过调查发现，伦理秘书多为兼职，且有的机构人员配置上也不能满足审查项目的需求，在跟踪审查上缺少对研究者递交跟踪审查申请的提醒，也存在未能及时受理跟踪审查申请的情况，在人员不足的情况下兼顾伦理初始审查和跟踪审查是目前大多数科研项目伦理跟踪审查普遍存在的问题。

2 对策

2.1 加强科研项目伦理审查的规范化建设

伦理委员会的工作制度和标准操作规程是伦理委员会有效运行的保证，决定着伦理审查结果的科学性和权威性，决定着伦理委员会自身的能力建设水平，决定着受试者的权益是否能够得到有效的保障[6]。伦理委员会和科研管理部门应参考2016年原国家卫计委出台的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》及其他法律法规，制定一套具有可操作性的科研伦理审查管理办法，首先应明确哪些研究需要进行伦理审查，凡是涉及人的生物医学研究，无论是前瞻性研究、横断面研究、回顾性研究，还是在人体上或使用取自人体的标本等进行的研究，抑或是采用心理学、流行病学、社会医学方法对人群进行的调查研究，都需要通过伦理委员会审批。研究者应当在论文中写明患者是否知情同意，并向出版单位提供知情同意书复印件以供核实，一方面是对患者的尊重和伦理要求，另一方面也显示信息的可信度。对伦理声明空缺或不完善的论文，伦理委员会首先应询问研究者未提交伦理审查的情况，给研究者申辩的机会；如果研究还未正式开始，要求研究者提供伦理审查文件以进行伦理审查；如果研究者在研究前未进行伦理审查或注册，将实事求是，不会补上流于形式而并非真实的伦理审查批件，而是告知研究者必须在纳入第1例受试者之前就进行审批或注册[7]。规范从制订到宣传，从研究者的不了解到熟悉，从被动接受到自觉遵守，是一个漫长的过程，研究者、委员在决定发表研究结果前都有伦理审查的义务。

2.2 规范科研伦理审查制度

涉及人的生物医学伦理学应遵循四项基本原则:尊重自主原则、不伤害原则、有利原则和公正原则。研究者必须考虑在研究过程中人的权利、安全、知情、保密等一系列伦理方面的问题。所有涉及人体、人群、人体标本的生物医学研究都应该提交给伦理审查进行审查。“伦理审查”与“知情同意”是保障受试者权益的主要措施。针对立项前大量科研项目的伦理审查，建议伦理办公室首先对申报的科研项目进行风险等级的划分，对于高风险的科研项目应通过会议审查的方式进行充分的讨论和投票，确定是否同意申报，待立项后再进行初始审查，通过风险评估在保证审查质量的前提下，优化审查资源，提高审查效率；同时，建议对研究方案进行充分的科学审查后再提交伦理审查。

2.3 提高研究者伦理意识，开展普适性和针对性的伦理培训

伦理委员会应承担起伦理培训的任务，制定培训计划，针对不同的研究者分为普适性和分层次的伦理培训，针对一般的临床工作者及潜在的有意向的临床研究者可以开展定期的普适性的伦理培训，培训内容可以结合医学伦理学的发展、现行国际国内有关法律法规、伦理审查规范化程序以及研究方案设计、临床研究方案中伦理审查技术、科研诚信等多方面知识，培训方式可采用线上线下相结合的方式；针对已有研究项目的研究者应开展定期的具有针对性的伦理培训，针对研究者的研究项目，让研究者主动汇报研究进展，伦理委员进行点评，针对研究者的盲区开展专题讲座。同时，应多利用互联网媒体和微信公众平台，搭建伦理专业化培训平台，介绍伦理法律法规、加强伦理工作经验分享、实时发布有关会议和培训信息，方便研究者、科研管理者及时了解伦理相关知识，提升科研人员医学伦理意识，促进临床研究的高质量发展[8]。

2.4 完善科研项目跟踪审查制度

对于一个科研项目而言，获得伦理批件只是开始，与伦理委员会的沟通应贯穿整个研究过程。科研项目的跟踪审查制度应包括定期跟踪审查、修正案审查、严重不良事件审查、违背方案审查、暂停/终止研究审查、结题审查等。伦理批件中应明确跟踪审查的频率，伦理委员会应提前一个月通知研究者提交跟踪审查申请，研究者应及时配合提交研究报告，确保研究的进行得到有效地监督，受试者的权益得到有效的保障，如果有研究者不提交跟踪审查申请，伦理委员会应作出不予结题的意见[9],针对项目审查的需要，可以引入信息化的管理系统，实现办公自动化，通过系统及时提醒委员按时完成审查、提醒研究者按时递交年度/定期跟踪审查报告、提醒研究者批件即将过期等事项，节省秘书人工提醒花费的时间，让秘书有更多的时间处理项目，也方便研究者的及时申报，提高跟踪审查的效率。